Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………….
Jabatan : …………….
Nama Faskes I : …………….

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kelancaran pembayaran non kapitasi setiap
bulannya agar ditansfer ke rekening atas nama:

No. Rekening : …………….


Bank : …………….
Atas Nama : …………….

dengan NPWP:

Atas Nama : …………….


Nomor NPWP : …………….

(Copy Buku Rekening Tabungan dan Copy NPWP terlampir)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 20

Materai Rp. 6.000,-

(…………….…………)

Anda mungkin juga menyukai