SURAT PERNYATAAN

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drg. Endang Dyah Setiari
Alamat : Jl, Dr. Cipto no.32 Malang
SIP : 446.DG/052.1/35.73.306/2016.
PPK : Dokter keluarga / Faskes Primer
Wilayah Kerja BPJS kesehatan Kc. Malang.

Menyatakan bahwa untuk kelancaran pelayanan kesehatan kami bekerja sama

Dengan pihak penyedia obat-obatan (apotik).

Nama Apotik : Apotik Anggrek Farma.

Alamat : Jl. J.A. Suprapto no. 19 B, Malang
Telepon : 0341 368326

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 22 – 06 –
2020
Apotik Anggrek Farma Yang menyatakan

( ) Drg. Endang Dyah Setiari

Sip. 446.DG/052.1/5373306/2016.

Praktek : Jl. Dr. Cipto 32 Malang.

Hari Senin s/d Jum’at Jam 8.00 – 14.00.

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan ini menyatakan persetujuan tindakan, pencabutan gigi / perawatan endodontic,
pembuatan JC.porcelain (konservasi) / pembuatan gigi tiruan cekat, prothesa sebagian
valplas (prosthodonsi) terhadap saya.
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan kepada
saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Malang, tgl. . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan.

(......................)