LAMPIRAN 3, DISIMPAN DI REKAM MEDIS

RSCM
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jl. Diponegoro No. 71 Jakarta 10430
Telp: (021) 3918301 Fax: (021) 3148991

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

( FORMULIR INFORMED CONSENT)

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan oleh: DR.
Dr. Ari Fahrial Syam, SpPD-KGEH, MMB dengan judul “Keragaman Genotip Helicobacter pylori
yang Diisolasi dari Pasien Dispepsia di Jakarta dan Papua”, informasi tersebut telah saya pahami
dengan baik mengenai manfaat, tindakan yang akan dilakukan, manfaat dan kemungkinan
ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. KTP :
No Telp :
Pekerjaan

Dengan sukarela menyetujui diikutsertakan dalam penelitian di atas dengan catatan, bila suatu waktu
saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Apabila selama mengikuti penelitian terjadi efek samping atau komplikasi, maka dapat segera
menghubungi peneliti untuk mendapat pertolongan.
Jakarta...............................................

Mengetahui :
Penanggung jawab penelitian Tandatangan pasien/subyek Cap Jempol

atau

(Nama jelas................................) (Nama jelas................................)

No. Telp...................................

Tandatangan saksi

(Nama jelas...........................)

0265/rev00/LIT/2012