Nama dokter : ………………………………………………

Kepada Yth.
……………………………………………
Di Tempat

Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan dokter di RSIA Anugrah
Kubu Raya, Dokter yang namanya tertulis di atas formulir ini sedang kami evaluasi.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang Anda
berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan akan
dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap jawaban
yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang kami berikan. Bila
terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini

Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini

(pilih salah satu)?

Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:

 Rekan sejawat  Konsultan  Dokter yang merujuk

Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?

 Tidak kenal sama sekali  Kenal baik
 Tidak begitu mengenal  Kenal Sangat baik
 Cukup mengenal

INTERPRETASI SKALA PENILAIAN

Formulir ini digunakan oleh berbagai rekan dokter. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal berikut ini
relevan dengan anda. Jika ada dari hal- hal ini yang TIDAK relevan dengan anda, tandai “Tidak dapat
menilai”.

Silakan nilai rekan anda pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang tertera.
A. Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda (√) pada kolom yang sesuai
berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di R.

Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:

Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
No Pertanyaan Setuju tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
1 Dalam rentang pelayanan yang tersedia,
dokter tersebut melakukan prosedur
dengan terampil
2 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi dan bekerja sama secara
efektif dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan lainnya dalam
perawatan pasien
3 Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi yang efektif serta
menunjukkan kepedulian kepada pasien
dan keluarga pasien
4 Dokter tersebut memberikan pengobatan
yang sesuai dengan penyakit pasien

5 Dokter tersebut memberikan prioritas

terhadap masalah yang mendesak
6 Dokter tersebut memelihara kualitas
rekam medis
7 Dokter tersebut memilih tes diagnostik
dan pemeriksaan penunjang yang sesuai
dengan masalah pasien
8 Dokter tersebut mempunyai pemahaman
mengenai siapa yang bertanggung jawab
dalam perawatan berkelanjutan dari
pasien
9 Dokter tersebut menangani permintaan
untuk konsultasi secara tepat waktu
10 Dokter tersebut menangani situasi darurat
secara efektif
11 Dokter tersebut mengelola pasien dengan
masalah medis yang kompleks
12 Dokter tersebut mengemban tanggung
jawab yang sesuai terhadap pasiennya
13 Dokter tersebut mengenali keterbatasan
pribadinya
14 Dokter tersebut melakukan telaah kritis
literatur medis untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis
15 menjaga kerahasiaan pasien
 Sangat Tidak
Sangat Tidak Tidak
no Pertanyaan Setuju tidak dapat
Setuju yakin setuju
setuju menilai
16 Dokter tersebut menghormati hak-hak dan

17 Dokter tersebut mengkomunikasikan

pilihan terapi yang tersedia kepada pasien

18 Dokter tersebut menunjukkan perilaku

etis dan profesional terhadap kolega
dokter

19 Dokter tersebut mengutamakan

keselamatan pasien dan keselamatan kerja

Menurut pendapat Anda, dari 19 pernyataan di atas, pernyataan yang terpenting adalah nomor:
……………………………………………………………………………………

B. Harapan Anda atas pelayanan dokter di RSIA Anugrah Kubu Raya

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………

Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini