LEMBAR PENILAIAN DPJP TERHADAP PELAYANAN DARI :

NAMA DOKTER : .................................................

Kepada Yth. Responden
di Tempat
Saat ini kami sedang melakukan evaluasi kinerja terhadap kualitas pelayanan DPJP di Rumah
Sakit Amal Sehat Wonogiri.
Partisipasi Anda sangat kami harapkan dalam mengisi kuesioner ini. Kami harap informasi yang
Anda berikan adalah sesuai dengan keyakinan Anda. Jawaban Anda atas pertanyaan yang diajukan
akan dirahasiakan sehingga tidak memungkinkan orang lain menghubungkannya dengan Anda. Setiap
jawaban yang Anda berikan merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi pelayanan yang
kami berikan. Bila terdapat kesulitan menjawab, dapat bertanya langsung kepada Petugas.
Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Anda meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini
Bagaimana anda menjelaskan hubungan profesional anda dengan dokter ini
(pilih salah satu)?
Anda terhadap dokter ini banyak berperan sebagai:
Rekan sejawat
Dokter Ruangan
Dokter yang merujuk
Kepala Ruangan
Kepala Instalasi
Perawat Pelaksana
Seberapa baik anda mengenal dokter ini (pilih salah satu)?
Tidak kenal sama sekali
Tidak begitu mengenal
Cukup mengenal
Kenal baik
Kenal Sangat baik
INTERPRETASI SKALA PENILAIAN
Formulir ini digunakan oleh berbagai Profesi. Oleh karena itu, mungkin tidak semua hal berikut ini
relevan dengan anda. Jika ada dari hal - hal ini yang TIDAK relevan dengan anda, tandai Tidak
dapat menilai.
Silakan nilai dokter yang bersangkutan pada setiap pernyataan di bawah ini menurut skala yang
tertera.
Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda () pada kolom yang sesuai
berdasarkan pengalaman Anda atas pelayanan dokter tersebut di Ruangan Rawat Inap.
Dibandingkan dengan dokter lain yang saya kenal, dokter tersebut diatas:
No

Pertanyaan

Dalam rentang pelayanan yang tersedia,

dokter tersebut melakukan prosedur
dengan terampil
Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi dan bekerja sama secara
efektif dengan rekan sejawat, konsultan,
dan profesional kesehatan lainnya dalam
perawatan pasien
Dokter tersebut mampu membangun
komunikasi yang efektif serta menunjukkan
kepedulian kepada pasien dan keluarga
pasien

Sangat
Setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

Tidak
dapat
menilai

No

Pertanyaan

Dokter tersebut memberikan pengobatan

yang sesuai dengan penyakit pasien
Dokter tersebut memberikan prioritas
terhadap masalah yang mendesak
Dokter tersebut memelihara kualitas rekam
medis
Dokter tersebut memilih tes diagnostik dan
pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan
masalah pasien
Dokter tersebut mempunyai pemahaman
mengenai siapa yang bertanggung jawab
dalam perawatan berkelanjutan dari
pasien
Dokter tersebut menangani permintaan
untuk konsultasi secara tepat waktu

5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Sangat
Setuju

Setuju

Tidak
setuju

Sangat
tidak
setuju

Tidak
dapat
menilai

Dokter tersebut menangani situasi darurat

secara efektif
Dokter tersebut mengelola pasien dengan
masalah medis yang kompleks
Dokter tersebut mengemban tanggung
jawab yang sesuai terhadap pasiennya
Dokter tersebut mengenali keterbatasan
pribadinya
Dokter tersebut melakukan telaah kritis
literatur medis untuk mengoptimalkan
pengambilan keputusan klinis
Dokter tersebut menghormati hak-hak dan
menjaga kerahasiaan pasien
Dokter tersebut mengkomunikasikan
pilihan terapi yang tersedia kepada pasien
Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis
dan profesional terhadap kolega dokter
Dokter tersebut menunjukkan perilaku etis
dan profesional terhadap profesi lain
seperti perawat, farmasi, gizi, fisioterapis
Dokter tersebut mengutamakan
keselamatan pasien dan keselamatan kerja

Harapan Anda atas pelayanan dokter tersebut untuk Rumah Sakit

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Terima kasih atas kesediaan Anda dalam mengisi kuesioner ini.