Anda di halaman 1dari 81

CONTOH KEBIJAKAN PELAYANAN

KEPERAWATAN RS
By adminFeb 19, 2012Kebijakan RSkebijakan, kebijakan perawatan, perawat

Merupakan Lampiran dari Kebijakan yang di SK-kan


Lampiran Sk Direktur Nomor: ..
KEBIJAKAN PELAYANAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT . KOTA .
I. FALSAFAH DAN TUJUAN
# Dalam memberikan pelayanan keperawatan, perawat Rumah Sakit . KOTA
. berkeyakinan bahwa:
1.

Manusia adalah individu yang memiliki kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual
yang unik. Kebutuhan ini harus selalu dipertimbangkan dalam setiap pemberian
asuhan keperawatan.

2.

Keperawatan adalah bantuan bagi umat manusia yang bertujuan untuk


meningkatkan derajad kesehatan secara optimal kepada semua yang
membutuhkan dengan tidak membedakan bangsa, suku, agama, kepercayaan
dan status di setiap tempat pelayanan kesehatan.

3.

Tujuan asuhan keperawatan adalah dapat dicapai melalui usaha bersama dari
semua anggota tim kesehatan dan pasien/keluarga.

4.

Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat menggunakan proses


keperawatan dengan lima tahapan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
pasien/keluarga.

5.

Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat, memiliki wewenang


melakukan asuhan keperawatan secara utuh berdasarkan standar asuhan
keperawatan.

6.

Pendidikan keperawatan berkelanjutan harus dilaksanakan secara terus


menerus untuk pertumbuhan dan perkembangan staf dalam pelayanan
keperawatan

# Visi pelayanan keperawatan Rumah Sakit . KOTA . adalah: Pelayanan


Keperawatan Prima Pilihan utama Masyarakat.

# Misi pelayanan keperawatan Rumah Sakit . KOTA . adalah:


1.

Menyelenggarakan pelayanan keperawatan prima yang terjangkau seluruh


lapisan masyarakat berdasarkan cinta kasih.

2.

Menyelenggarakan pelayanan keperawatan berdasarkan proses keperawatan


untuk memenuhi kebutuhan bio, psiko, sosio, dan spiritual pasien.

3.

Melaksankan pengembangan SDM Keperawatan.

4.

Merencanakan dan menyediakan fasilitas keperawatan.

5.

Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelayanan keperawatan.

B.

PELAYANAN

# Pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan yang bermutu. Pendekatan


secara sistematik digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan yang
berorientasikan pada kebutuhan pasien dengan menggunakan proses keperawatan.
Langkah-langkah proses keperawatan terdiri dari:

Pengkajian

Diagnosa

Perencanaan

Tindakan.

Evaluasi.

# Standar keperawatan yang digunakan adalah Standar Asuhan Keperawatan dan


Standar Asuhan Kebidanan.
# Pelayanan Keperawatan di rumah sakit dilaksanakan dengan berpedoman pada
prosedur tertulis yang dibuat oleh Kepala Bidang Keperawatan dengan melibatkan
tenaga keperawatan dalam perencanaan, pengambilan keputusan dan perumusan
kebijakan pelayanan keperawatan tersebut.
# Dalam memberikan asuhan keperawatan perawat senantiasa menghormati hakhak pasien serta memenuhi kewajibannya dengan menyampaikan informasi dari
saat masuk rumah sakit sampai pulang, meliputi:

Peraturan rumah sakit tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga.

Informasi tentang petugas yang akan merawat.

Informasi tentang catatan perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan


keperawatan dan kebidanan.

Informasi tentang waktu konsultasi.

Informasi tentang persiapan pasien pulang (Discharge Planning).

# Dalam memberikan asuhan keperawatan, perawat berlandaskan pada Kode Etik


Perawat sedangkan bidan berlandaskan pada Kode Etik Bidan.

C. SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam pemberian asuhan keperawatan, kebutuhan tenaga keperawatan


ditetapkan dalam Standar Ketenagaan.

Penghitungan kebutuhan perawat menggunakan penghitungan beban kerja


(Douglas) dan rotasi 24 jam.

Kebutuhan akan jumlah tenaga keperawatan dipenuhi dengan rekrutmen


sesuai ketentuan.

Tenaga keperawatan yang tersedia digambarkan dalam pola ketenagaan


yang digunakan sebagai acuan untuk perencanaan dan pengembangan staf
keperawatan.

Pengembangan staf keperawatan dilakukan dengan cara: rotasi, mutasi, dan


pendidikan berkelanjutan.

Pendidikan berkelanjutan terdiri dari: pendidikan formal dan pendidikan


nonformal.

Perawat dengan masa kerja kurang dari 10 tahun bila mengikuti pelatihan di
luar rumah sakit ada ikatan dinas sesuai Tantang diklat di Rumah Sakit .
KOTA ..

Perawat yang mengikuti pelatihan diluar rumah sakit wajib mensosialisasikan


hasil pelatihan.

Mutasi adalah perpindahan karyawan dari Bidang keperawatan ke Bidang lain


di Rumah Sakit . KOTA ..

Rotasi adalah perpindahan karyawan dari unit keperawatan ke unit


keperawatan lain di Rumah Sakit . KOTA ..

Kriteria rotasi:?) Untuk perawat pelaksana unit rawat inap umum selama 3
tahun sekali; ?) Untuk perawat pelaksana di unit khusus rotasi dilakukan ke unit

khusus lain sebagai penyegaran; ?) Untuk kepala unit rotasi dilakukan setiap
maksimal 3 X masa jabatan berakhir.

Pengiriman peserta diklat menggunakan system seleksi sesuai ketentuan


rumah sakit.

Metode penugasan keperawatan yang digunakan di Rumah Sakit .


terdiri dari: ?) Metode penugasan Keperawatan Tim; ?) Metode Penugasan
Keperawatan alokasi Pasien; ?) Metode Penugasan keperawatan modifikasi
primer;

Perawat baru yang akan bekerja mendapat pembekalan dalam kegiatan


orinetasi karyawan baru.

D. FASILITAS DAN PERALATAN

Untuk menjags kelengkapan dan ketersediaan alat dilakukan inventarisasi


peralatan di masing-masing unit tiap satu tahun sekali.

Pemeliharaan peralatan dilaksanakan untuk menjamin peralatan tersedia dan


siap digunakan setiap saat.

Peralatan medis khusus dioperasionalkan oleh tenaga yang terlatih yang


mahir mengoperasionalkan alat tersebut.

Dilakukan kaliberasi peralatan untuk menjamin keakuratan masing-masing


alat.

Perencanaan alat melibatkan unit keperawatan dan merupakan bagian


integral perencanaan peralatan rumah sakit.

Yang dimaksud dengan unit khusus adalah:?) Unit Pelayanan Intensif; ?) Unit
Gawat Darurat; ?) Instalasi Kamar Operasi; ?) Unit Hemodialisa

Dalam setiap shift tugas jaga di unit khusus penanggung jawab shift adalah
perawat yang bersertifikat pelatihan unit terkait, yaitu: ?) Penanggungjawab shift
Unit Pelayanan Intensif bersertifikat perawat mahir Pelayanan Intensif. ?)
Penanggungjawab shift Unit Gawat Darurat harus bersertifikat PPGD; ?)
Penanggungjawab shift Instalasi Kamar Operasi bersertifikat perawat mahir
kamar operasi; ?) Penanggungjawab shift Unit Hemodialisa bersertifikat
perawat mahir hemodialisa.

E. PENGENDALIAN MUTU

Monitoring dan evaluasi dilakukan dalam pelayana keperawatan secara berkala


sesuai program masing-masing.
Kegiatan pengendalian mutu pelayanan keperawatan terdiri dari:

Audit Keperawatan

Pembahasan kasus

Analisa laporan insiden keselamatan pasien.

Analisa laporan indikator mutu pelayanan.

Analisa laporan indicator mutu medis.

DITETAPKAN
PADA TANGGAL

: DI KOTA .
: 19 Februari 2009

RS . KOTA .

Dr.
Direktur

KEBIJAKAN BAG. ICU ( INTENSIVE


CARE UNIT)
By adminNov 11, 2011Intensive Care (ICU), Kebijakan RS

I.

PENGGUNAAN DAN PENGELOLAAN RUANG ICU

1. Pelayanan ICU adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang dalam
keadaan sakit berat dan perlu dirawat khusus, serta memerlukan pantauan ketat
dan terus menerus serta tindakan segera.
2. Pelayanan ICU adalah pelayanan yang harus mampu memberikan tunjangan
ventilasi mekanis lebih lama, mampu melakukan tunjangan hidup yang lain tetapi
tidak terlalu kompleks sifatnya.
3. Ruang ICU terletak dekat dengan kamar operasi, ruang perawatan lainnya, dan
memiliki akses yang mudah ke IGD, Radiologi dan ke Laboratorium.
4. Area pasien :

Unit terbuka 12-16 m2/ tempat tidur.

Jarak antara tempat tidur 2 meter.

Mempunyai 1 tempat cuci tangan setiap 2 tempat tidur.

Outlet oksigen 1 / tempat tidur.

Stop kontak 4 / tempat tidur.

5. Indikasi pasien masuk ICU :


1.

Prioritas 1 :Pasien yang mengalami gangguan akut pada organ vital yang
memerlukan tindakan dan terapi yang intensif cepat yaitu utamanya pada
pasien dengan gangguan pada sistem Pernafasan (B1), Sirkulasi Darah (B2),
Susunan syaraf pusat (B3) yang tidak stabil

2.

Prioritas 2 :Pasien yang memerlukan pemantauan alat canggih utamanya


pada pasien yang mengalami pasca pembedahan mayor

3.

Prioritas 3 :Pasien yang dalam kondisi kritis dan tidak stabil yang mempunyai
harapan kecil untuk disembuhkan atau manfaat dari tindakan yang didapat
sangat kecil. Pasien ini hanya memerlukan terapi intensif pada penyakit akutnya
tetapi tidak dilakukan intubasi atau Resusitasi Kardiopulmoner.

6. Pasien yang masuk ke ICU boleh dari IGD, Poliklinik, Ruang rawat inap, Kamar
Operasi, Rujukan / pindahan dari RS lain dan dari dokter praktek, asalkan sesuai
dengan kriteria pasien masuk ICU berdasar prioritas 1,2,3 di atas.
7. Yang menentukan pasien bisa masuk ICU adalah dokter kepala ICU.
8. Apabila ICU dalam keadaan kosong, maka semua dokter diperkenankan untuk
merawat pasien di ruang ICU sesuai dengan kriteria pasien masuk ICU berdasarkan
Prioritas 1, 2, 3 diatas.
9. Indikasi Pasien Keluar ICU :

Pada pasien yang dengan terapi atau pemantauan intensif tidak diharapkan atau
tidak memberikan hasil, sedangkan pasien pada waktu itu tidak menggunakan alat
bantu mekanis ( ventilator ) yaitu :
Pasien yang mengalami MBO ( mati batang otak )
Pasien terminal / pasien ARDS stadium akhir

Pada pasien yang telah membaik dan cukup stabil sehingga tidak
memerlukan terapi atau pemantauan intensif lebih lanjut.

Pasien yang hanya memerlukan observasi intensif saja, sedangkan ada


pasien yang lebih gawat dan lebih memerlukan terapi atau pemantauan intensif
lebih lanjut.

Pasien atau keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU / pulang
paksa.

10. Apabila ICU tidak terisi penuh, maka yang menentukan pasien keluar ICU
adalah dokter primer yang merawat pasien tersebut.
11. Pasien bisa keluar ICU selain berdasar kriteria 1,2,3 diatas adalah apabila
pasien / keluarga menolak untuk dirawat lebih lanjut di ICU (keluar paksa).
12. Apabila ICU terisi penuh, maka pengaturan pasien masuk dan keluar ICU
dilakukan oleh dokter Kepala ICU
13. Apabila dokter Kepala ICU berhalangan, maka koordinasi penggunaan ruang ICU
dilaksanakan oleh dokter jaga
14. Jadwal jaga ICU dibuat oleh Kepala ICU
15. Cara Pengisian Status ICU berdasarkan JUKNIS pengisian status ICU.
16. Berkas Status ICU dimasukkan dalam berkas status rawat inap kemudian
disimpan di rekam medis paling lambat 2 x 24 jam setelah pasien tersebut pulang
atau rujuk ke RS yang lebih tinggi tingkat kemampuannya, atau pasien tersebut
pulang paksa, atau pindah RS lain.
17. Bila pasien keluar ICU tetapi masih dirawat di ruang perawatan lain dalam RS ,
maka berkas status ICU disertakan dalam status rawat inap pasien tersebut.
18. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ICU ditulis dalam Buku Register
Pasien, buku laporan harian tiap shif dan sensus harian.

19. Evaluasi hasil perawatan pasien dilakukan dengan melakukan analisa


berdasarkan kasus 10 penyakit terbanyak ICU, berdasarkan pasien meninggal lebih
dari 24 jam serta kurang dari 24 jam, dan berdasar data kunjungan pasien per
tahun.
20. Tersedianya obat obat emergency yang memadai untuk menunjang life
saving, seperti Sulfas Atropin, Adrenalin, Cordaron, lidokain. Obat obat tersebut
diletakkan di troley Emergency untuk memudahkan dalam penggunaan saat
tindakan Emergency ke pasien.
21. Tersedianya Alkes, cairan infus dan alat alat yang menunjang untuk
kebutuhan emergency yang diletakkan di troley Emergency, seperti : Nasopharing,
Oropharing, Laringoscop, Endotrakeal Tube, alat ventilasi manual, masker oksigen,
infus RL, Nacl 0,9 %, Hes 6 %, dan juga spuit dari ukuran 1 cc hingga 50 cc beserta
water injeksi .
22. Prosedur penyediaan obat dan alkes dilakukan dengan mengajukan budjet pada
Direktur RS, dengan tembusan pada ka.sie keperawatan dan ka. keuangan dan
program.
23. Pemeriksaan laboratorium ICU terpusat di laboratorium dan bisa dilakukan 24
jam on site.

Bila ada pemeriksaan laborat, maka petugas ICU memberitau ke petugas


Laborat tentang pemeriksaan yang diminta.

Petugas ICU membuatkan surat permintaan pemeriksaan laborat pada


lembar pemeriksaan laborat, sesuai dengan permintaan dokter.

Petugas laborat datang ke ICU untuk melakukan pengambilan sampel darah


untuk pemeriksaan laborat sesuai dengan surat permintaan tersebut.

Petugas laborat menuliskan rekening pemeriksaan pada lembar rekening


pasien.

Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas laborat mengantarkan


hasilnya ke ICU.

Bila ada pemeriksaan radiologi maka petugas ICU memberitaukan ke petugas


radiologi tentang pemeriksaan radiologi yang diminta.

Khusus untuk Thorax foto, petugas radiologi datang ke ICU kemudian


melakukan pemeriksaan thorax foto (alatnya bisa mobile)

Petugas radiologi menuliskan di rekening pasien tentang pemeriksaan yang


dilakukan.

Untuk pemeriksaan selain Thorax foto, dilakukan di radiologi karena alatnya

tidak mobile
Bila pemeriksaan dilakukan di radiologi, maka petugas ICU mengantarkan

pasien ke radiologi untuk dilakukan pemeriksaan


Bila hasil pemeriksaan sudah ada, maka petugas radiologi mengantar

hasilnya ke ICU.

Petugas ICU harus memakai skort , alas kaki dan masker khusus ruang ICU.

Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

Untuk tindakan-tindakan tertentu petugas harus memakai sarung tangan


steril.
Perlindungan dari penyakit menular bagi petugas ICU dilakukan sesuai

prosedur.

Tersedianya APAR di ruang ICU

Karena sebagian besar alat ICU menggunakan listrik, maka dilakukan


pemeliharaan rutin untuk mencegah terjadinya lonjatan listrik baik ke petugas
maupun ke pasien.

24. Pemeriksaan Radiologi terpusat di radiologi dan bisa dilakukan 24 jam on site.
25. Pelaksanaan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana (K3) :

II. PENGENDALIAN INFEKSI NOSOKOMIAL ICU :


1.

Lingkungan ICU
1.

Pintu ruang ICU (luar dan dalam) harus selalu dalam keadaan tertutup

2.

Pemasangan alas lantai didepan pintu dalam ICU harus tetap


terpasang dan dalam kondisi basah dengan larutan desinfektan.

3.

Pengaturan batas tegas antara daerah semi steril dan non steril sesuai
prosedur.

4.

Melakukan pembersihan rutin ruang ICU dan peralatan ICU sesuai


jadwal yang telah ditentukan.

5.

Melakukan sterilisasi ruangan (UV) setelah pembersihan ruangan


sesuai prosedur.

6.

Penanganan sampah pembuangan BAB dan BAK pasien sesuai dengan


prosedur.

7.

Petugas ICU (dokter dan perawat).

1.

Petugas ICU harus memakai skort dan alas kaki khusus ruang
ICU.

2.

Petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan


tindakan.

3.

Pemakaian handscoen dalam melakukan tindakan perawatan


terhadap pasien.

4.

Penggunaan softa-man bagi petugas setiap selesai kontak


dengan pasien.

5.

Untuk Pasien ICU


1.

Pasien harus ganti baju, celana khusus ruang ICU.

2.

Penggantian alat tenun pasien dilakukan setiap shift jaga


atau bila kotor.

3.

Pembersihan tempat tidur dan alat-alat yang dipakai


pasien setelah pasien keluar, dengan menggunakan cairan
desinfektan.

4.

Untuk pengunjung pasien ICU / keluarga pasien


1.

Pengunjung bila masuk ruang ICU harus memakai


baju (skort) pengunjung dan alas kaki khusus ruang ICU.

2.

Sebelum dan sesudah berkunjung ke pasien,


pengunjung cuci tangan terlebih dahulu atau membasahi tangan
dengan menggunakan softa-man.

3.

Pengunjung hanya bisa masuk pada saat jam


berkunjung (1 orang)

5. Mengenai Peralatan Ruang ICU


1.

Peralatan yang berupa set instrumen, alat kesehatan disposible harus dalam
keadaan steril.

2.

Resterilisasi alat ICU dilakukan setiap 3 x 24 jam sekali.

3.

Instrumen, alat alat suction, sirkuit ventilator bila aelesai dipakai pada
pasien direndam dengan cairan desinfektan baru kemudian disterilkan di ruang
sterilisasi.

4.

Setiap pasien yang memerlukan suction harus mempunyai slang suction


sendiri-sendiri dan diganti dalam waktu 1 x 24 jam.

5.

Penggunaan kom untuk suction diganti dalam waktu 1 x 24 jam dan tiap-tiap
pasien sendiri-sendiri

III. FASILITAS DAN PERALATAN


1. Tersedia peralatan meliputi :

Tempat tidur khusus yang bisa dirubah posisinya sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.

Alat pengukur tekanan darah monitor

Pulse oxymetri dewasa, anak, dan bayi

ECG 12 lead

Alat pengukur tekanan Vena Central

Alat Pengukur suhu tubuh pasien.

Alat penghisap (suction) tidak sentral tetapi tekanannya bisa diatur


berdasarkan kebutuhan.

Alat ventilasi manual dewasa, anak dan bayi dan alat penunjang jalan nafas.

Peralatan akses vaskuler

Ventilator

Oksigen sentral

Lampu untuk melakukan tindakan

Defibrilator Biphasic

Peralatan drain thoraks

Troley emergency yang berisi alat dan obat obat untuk emergency

Infus pump dan syringe pump

Peralatan portable untuk transportasi pasien

Hemodialisa

Semua peralatan diatas dapat berfungsi dengan baik disertai adanya


program kalibrasi dan pemeliharaan masing-masing alat

Penggunaan alat dicatat dalam buku pemakaian peralatan dan masing


masing alat ada buku pemakaiannya sendiri-sendiri

SOP penggunaan Alat alat sudah terpasang pada masing masing alat
tersebut.

Pemeliharaan Peralatan dilakukan setiap selesai dipergunakan, dan


pemeliharaan rutin satu kali seminggu, kemudian dicatat dalam lembar
pemeliharaan alat. Masing masing alat punya catatan pemeliharaan sendiri.

Program Perencanaan peralatan dilakukan pada awal tahun dan apabila ada
hal hal yang insidentil dan mendesak bisa dilaksanakan pada saat itu.

Peremajaan peralatan dilakukan bekerjasama dengan IPS RS dan Pihak

Suplier alat tersebut.


IV. KEPALA ICU
Kepala ICU adalah seorang dokter spesialis Anesthesi.

V.

TENAGA PERAWATAN ICU

1.

Tenaga perawatan ICU adalah tenaga perawat terlatih dengan pendidikan


minimal lulus BLS dan ECG dasar.

2.

Bila ICU dalam keadaan kosong, maka petugas ICU sebagian membantu
keruang rawat inap lainnya yang lebih banyak membutuhkan tenaga, sebagian
mengerjakan administrasi dan melakukan perawatan alat alat.

VI. TATA CARA PENILAIAN PEGAWAI


1.

Penilaian Pegawai dilakukan rutin dan teratur tiap tahun, disertai adanya
rekomendasi dan tindak lanjut.

2.

Yang menentukan jadwal / waktu untuk penilaian masing-masing pegawai


adalah dari bagian personalia.

3.

Format penilaian pegawai dari personalia.

4.

Yang melakukan penilaian adalah Kepala Pelayanan Keperawatan ICU dengan


mengetahui Ka.sie Keperawatan.

5.

Dokumen hasil penilaian tersebut disimpan terpusat di personalia.

6.

Untuk pegawai (Perawat) baru dan yang masih orientasi, selain penilaian
rutin tahunan, juga dilakukan penilaian 3 bulanan dalam bentuk cek list
pelaksanaan instrumen C.

7.

Dokumen hasil dari penilaian instrumen C, disimpan di ICU dan rekapan


hasilnya dilaporkan pada Ka.sie Keperawatan.

VII.

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Pelaksanaan program pengembangan tenaga dilakukan oleh kepala ICU dan Kepala
Pelayanan Keperawatan ICU beserta Diklat Rumah Sakit sesuai dengan kebutuhan
dan pengajuan program pengembangan tenaga.

VIII. KERJASAMA DENGAN UNIT PELAYANAN RUJUKAN


1.

ICU melakukan rujukan ke Rumah Sakit yang mempunyai tingkat pelayanan


yang lebih tinggi kemampuannya.

2.

Hubungan kerjasama dengan Rumah Sakit tersebut diatur dalam MOU antar
rumah sakit rujukan.

3.

Pasien rujuk / pindah rumah sakit berdasarkan :


1.

Saran dokter yang merawat dengan pertimbangan akan mendapatkan


terapi lebih lanjut dan terapi serta alat yang lebih tinggi tingkat
kemampuannya.

2.

Permintaan dari keluarga pasien tersebut.

3.

ICU RS menerima rujukan dari Rumah sakit atau klinik yang tingkat
pelayanannya lebih rendah.

4.

Kriteria pasien rujukan yang masuk ICU sesuai dengan kebijakan


pasien masuk ICU.

I.2. HPK (HAK PASIEN &


KELUARGA) (*PERDANA)
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
GAMBARAN UMUM`
Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, budaya dan kepercayaan
masing-masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka
dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, prikososial serta nilai
spiritual pasien.
Hasil pelayanan pasien akan meningkat/bertambah baik bila pasien dan keluarga
atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan
pelayanan dan proses dengan cara yang sesuai dengan budaya.
Untuk

meningkatkan

hak

pasien

di

rumah

sakit,

harus

dimulai

dengan

mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak
tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf dididik
untuk

mengerti

dan

menghormati

kepercayaan

dan

nilai-nilai

pasien

dan

memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat sehingga menjaga


martabat pasien. Bab ini mengemukakan proses untuk :

Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien

Memberitahukan pasien tentang hak mereka

Melibatkan keluarga pasien, bila mungkin, dalam keputusan tentang


pelayanan pasien

Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent)

Mendidik staf tentang hak pasien.

Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undangundang dan peraturan yang berlaku dan konvensi international, perjanjian atau
persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara.
Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan
kesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan
mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan negara. Bab ini juga berisi hak
pasien dan keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi dan transplansi
organ serta jaringan tubuh.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar HPK.1.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak
pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.
Maksud HPK.1.
Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian
pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak
pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undangundang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk
memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama
dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa
keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi
tertentu. Misalnya, pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga.
Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah
sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur

ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan
memberi respon terhadap isu hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani
pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan
prosedur dan bila mungkin, mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses.
Elemen Penilaian HPK.1
1.

Para

pemimpin

rumah

sakit

bekerjasama

untuk

melindungi

dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga [Pedoman]


2.

Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai
dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan
komunitas yang dilayaninya.[W.staf]

3.

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari
keluarganya, untuk memiliki hak hak istimewa untuk menentukan informasi apa
saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada
keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.[Pedoman]

4.

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien
dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien.
[W.Staf]

5.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan


keluarga dalam pelayanan rumah sakit.[Pedoman]

* Standar HPK.1.1
Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati budaya dan
kepercayaan pasien.
* Standar HPK.1.1.1.
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama
dan kepercayaan pasien.
* Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1
Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya
kedalam proses pelayanan.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien
sering bersumber dari budaya dan agama. Terdapat pula nilai dan kepercayaan
yang sumbernya dari pasien saja. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan
kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pihak lain. Oleh karena
itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi bentuknya

pola pelayanan dan cara pasien merespon. Sehingga setiap praktisi pelayanan
kesehatan harus berusaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam
konteks nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan
kebutuhan keagamaan dan rohaninya, rumah sakit memiliki prosedur untuk
melayani hal permintaan tersebut. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf
bidang kerohanian, dari sumber lokal atau sumber rujukan keluarga. Proses
merespon dapat lebih rumit, misalnya, rumah sakit atau negara tidak mengakui
sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta.
* Elemen Penilaian HPK.1.1
1.

Terdapat

proses

untuk

mengidentifikasi

dan

menghormati

nilai

dan

kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya.[Pedoman] [ket:Adm,CS]


2.

Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang


menghormati nilai dan kepercayaan pasien.[W.staf, DP]

* Elemen Penilaian HPK 1.1.1


1.

Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat


rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.[DP]

2.

Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan


spiritual pasien.[DP]

* Standar HPK.1.2
Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien
* Maksud HPK.1.2
Privasi pasien, khususnya pada waktu wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur /
tindakan, pengobatan, transportasi, adalah sangat penting. Pasien mungkin
menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien yang lain, bahkan dari keluarganya.
Juga, tidak bersedia difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara survei
akreditasi.

Meskipun

ada

beberapa

cara

pendekatan

yang

umum

dalam

menyediakan privasi berkenaan dengan situasi, harapan dan kebutuhan ini dapat
berubah dalam waktu berikutnya. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan kepada

pasien, antara staf dan pasien membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka
dan tidak perlu didokumentasi.
* Elemen Penilaian HPK.1.2
1.

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan


pengobatan.[W.Staf, Pedoman]

2.

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis,


pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi [W.staf, Pedoman ]

* Standar HPK.1.3
Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.
* Maksud HPK.1.3
Rumah

sakit

mengkomunikasikan

tanggung

jawabnya,

bila

ada,

terhadap

kepemilikan pasien kepada pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit mengambil
tanggung jawab untuk beberapa atau semua milik pribadi pasien yang dibawa ke
rumah sakit, ada proses menghitung nilai barang tersebut dan memastikan barang
tersebut tidak akan hilang atau dicuri. Proses ini memikirkan kepemilikan pasien
emergensi, pasien bedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien yang tidak
mampu mengamankan barang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat
keputusan mengenai barang pribadinya.
* Elemen Penilaian HPK.1.3
1.

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik


pasien [DP ]

2.

Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam


melindungi barang milik pribadi. [W.Px, W.Keluarga ]

3.

Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung
jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.[W.staf ]

* Standar HPK.1.4
Pasien dilindungi dari kekerasan fisik
* Maksud HPK.1.4

Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tibatiba oleh pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini
terutama bagi bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi
dirinya atau memberi tanda minta bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah
kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada setiap orang
yang tidak memiliki identifikasi, monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari
rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya
kekerasan.
* Elemen Penilaian HPK.1.4
1.

Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik
[Pedoman]

2.

Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurang / tidak mampu melindungi
dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. [Pedoman]

3.

lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa [W.staf, Pedoman]

4.

Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor [W.staf, DP]

* Standar HPK.1.5
Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan
perlindungan yang sesuai.
* Maksud HPK.1.5
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang
berisiko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien
tersebut. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat
dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan. Staf rumah sakit memahami
tanggung jawabnya dalam proses ini. Sedikitnya anak-anak, pasien yang cacat,
manula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Pasien koma dan
mereka dengan gangguan mental dan emosional, bila ada, juga termasuk
perlindungan tersebut. Selain dari soal terhadap kekerasan fisik, perlindungan
meluas juga untuk masalah keselamatan pasien, seperti perlindungan dari
penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan
dalam kejadian kebakaran.
* Elemen Penilaian HPK.1.5

1.

Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko.[Pedoman]

2.

Anak-anak, individu yang cacat, manula dan kelompok lain di identifikasi


rumah sakit untuk dilindungi.[Pedoman]

3.

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.[W.staf]

* Standar HPK.1.6
lnformasi tentang pasien adalah rahasia
* Maksud HPK.1.6
lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan,
menjadi

penting

untuk

memahami

pasien

dan

kebutuhannya

serta

untuk

memberikan asuhan dan pelayanan. lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan
di kertas atau elektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi
tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan
prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan.
Kebijakan dan prosedur tercermin dalam pembukaan informasi memenuhi undangundang dan peraturan.
Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang
informasi

rahasia

membicarakannya

pada
di

pintu

tempat

kamar
umum.

pasien,
Staf

di

nurse

mengetahui

station

dan

undang-undang

tidak
dan

peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan memberitahukan pasien


tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Pasien juga
diberitahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat
dibuka dan bagaimana meminta izin.
Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi
kesehatannya dan proses mendapat akses bila diizinkan.
* Elemen Penilaian HPK.1.6
1.

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan


dan

kerahasiaan

informasi

mengenai

pasien

dalam

undang-undang

dan

peraturan[W.Px, W.Kelg., W.staf]


2.

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak


tercakup dalam undang-undang dan peraturan.[W.Px, W.Kelg., W.staf, DP]

3.

Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.[SPO,


Pedoman, Kebijakan]

* Standar HPK.2
Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.
Maksud HPK.2
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan
keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan, dan bahkan menolak
prosedur diagnotik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan mempromosikan
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan
mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait.
Manajemen, staf klinis dan lainnya berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan
dan prosedur tersebut. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan
prosedur

dan

peran

mereka

dalam

mendukung

hak

pasien

dan

keluarga

berpartisipasi dalam proses pelayanan.


Elemen Penilaian HPK.2
1.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong


keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan[W.Px, W.Keluarga,
DP, Pedoman]

2.

Kebijakan

dan

prosedur

tentang

hak

pasien

bertujuan

untuk

tidak

menimbulkan rasa takut dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam
maupun diluar rumah sakit[Pedoman]
3.

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan


peran mereka dalam mendukung[W.staf, ProgramKerja]

* Standar HPK.2.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang
dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi
dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.
* Maksud HPK.2.1.

Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar


tentang kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti
bila diminta, dan usulan pelayanan dan pengobatan.
Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan
siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya
memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan
bagaimana berpartisipasi dalam membuat keputusan tersebut.
Sebagai tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit
dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan
yang mana yang perlu diminta persetujuan.
Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti
atau

berpartsipasi

dalam

keputusan

tentang

pelayanannya,

mereka

diberi

kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya, teman atau


wakil yang dapat mengambil keputusan.
* Elemen Penilaian HPK.2.1
1.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan


dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP,
Pedoman]

2.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan


dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya[W.Px, W.Kelg., DP]

3.

Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan


proses bagaimana cara memberikannya[W.Px, W.Kelg., DP]

4.

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam


keputusan pelayanannya, Bila diminta.[W.Px, W.Kelg., DP]

Standar HPK.2.1.1
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.
* Maksud HPK.2.1.1
Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak
untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Juga
penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan

dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang
diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien bagaimana mereka
akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan
dan yang tidak diharapkan.
* Elemen Penilaian HPK.2.1.1
1.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan


siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan
pengobatan[W.Pasien, W.Kelg, DP]

2.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan


siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diharapkan dari
pelayanan dan pengobatan.[W.Pasien, W.Kelg, DP]

* Standar HPK.2.2
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung
jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan.
* Maksud HPK.2.2
Pasien

atau

mereka

yang

membuat

keputusan

atas

nama

pasien,

dapat

memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan terencana atau


meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak dalam membuat keputusan,
konsekuensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif
pelayanan dan pengobatan.
* Elemen Penilaian HPK.2.2.
1.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak menolak


atau tidak melanjutkan pengobatan[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

2.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi


dari keputusan mereka.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

3.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung


jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

4.

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya


alternatif pelayanan dan pengobatan.[W.Px, W.Kelg., W.Staf, DP]

* Standar HPK.2.3
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan
resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.
* Maksud HPK.2.3
Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak
pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang
dihadapi pasien, keluarga, profesional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. Tidak
ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan
perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka
kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerja :

Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini

Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya
dan kepada syarat hukum dan peraturan, khususnya tentang persyaratan hukum
untuk resusitasi tidak konsisten dengan permintaan pasien

Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan


sedang berjalan.

Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam


melaksanakan permintaan pasien tersebut.

Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan


keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan
kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesional
dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan
tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
* Elemen Penilaian HPK.2.3.
1.

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak


pelayanan resusitasi dan pengobatan bantuan hidup dasar.[W.staf, DP]

2.

Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
persyaratan hukum dan peraturan.[W.Staf, DP]

* Standar HPK.2.4
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen
nyeri.
* Maksud HPK.2.4
Nyeri merupakan bagian dari pengalaman pasien yang umum dan nyeri yang tidak
berkurang menimbulkan dampak terhadap fisik dan psikologis pasien yang tidak
diharapkan. Respon pasien terhadap nyeri sering ada dalam konteks norma sosial
dan tradisi. Jadi, pasien didorong dan didukung dalam melaporkan nyeri. Proses
pelayanan rumah sakit mengenal dan menghargai hak pasien terhadap asesmen
yang sesuai dan managemen nyeri.
* Elemen Penilaian HPK.2.4.
1.

Rumah sakit menghargai dan mendukung hak pasien terhadap asesmen yang
sesuai manajemen nyeri [DP, SPO, Pedoman, Kebijakan]

2.

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak
pasien untuk melaporkan nyeri, akses asesmen dan pengelolaan nyeri secara
akurat.[W.staf]

* Standar HPK.2.5.
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai
dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
* Maksud HPK.2.5
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk
dihargai, dilayani dengan penuh kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan
martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahapan akhir
kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus mengetahui kebutuhan unik
pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap
gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologi,
sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya dan keterlibatannya
dalam keputusan pelayanan.
* Elemen Penilaian HPK.2.5.
1.

Rumah

sakit

mengetahui

bahwa

pasien

mempunyai kebutuhan yang unik.[Pedoman]

yang

menghadapi

kematian

2.

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai


kematian,

memiliki

kebutuhan

yang

unik

dan

dinyatakan

dalam

proses

perawatan.[W.staf, DP]
Standar HPK.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai
proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Maksud HPK.3
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka,
dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan
mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema
lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema
ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema
tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan
resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar.
Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan
keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur,
siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya
ikut berpartisipasi.
Elemen Penilaian HPK.3
1.

Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, ketika ada


perbedaan pendapat.[W.Px, W.Staf, DP]

2.

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit[W.staf, DP]

3.

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses


pelayanan ditelaah rumah sakit[W.staf, DP] [Ket.Berita Acara]

4.

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian[W.staf,
DP] [Rapat]

5.

Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.[Pedoman]

Standar HPK.4

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.
Maksud HPK.4
Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan
membuat staf dapat menerima nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien.
Pendidikan tersebut termasuk bagaimana staf ikut serta dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bagaimana mereka menghargai nilai dan
kepercayaan tersebut dalam proses pelayanan.
Elemen Penilaian HPK.4
1.

Staf

memahami

peran

mereka

dalam

mengidentifikasi

nilai-nilai

dan

kepercayaan pasien dan keluarganya dan bagaimana nilai dan kepercayaan


tersebut dihargai di dalam proses pelayanan.[W.staf, DP]
2.

Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga.
[W.staf, DP]

Standar HPK.5
Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat
mereka pahami.
Maksud HPK.5
Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rumah
sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit memahami
hak dan bertindak sesuai dengan tanggung jawab mereka. Oleh karena itu, rumah
sakit menyediakan pernyataan tertulis hak dan tanggung jawab pasien dan
keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau di
daftar sebagai pasien rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama
dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit.
Pernyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila
komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi
penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang
dapat mereka pahami.
Elemen Penilaian HPK.5

1.

Setiap pasien menerima penjelasan tentang hak dan tanggung jawabnya


secara tertulis.[W.px, DP]

2.

Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien dalam bentuk poster
atau didapat dari staf rumah sakit pada setiap saat[W.staf, DP]

3.

Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepda pasien tentang


hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan
tidak sesuai.[ W.staf, SPO, pedoman, Kebijakan]

# INFORMED CONSENT
Standar HPK.6
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih.
Maksud HPK.6
Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang
pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat
persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan
dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan
tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses
pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan
atau pengobatan tertentu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas
ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan
mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat membedakan
persetujuan (misalnya, secara lisan, atau dengan menandatangani formulir
persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang
dapat, selain pasien, memberikan persetujuan. Staf yang ditugaskan telah dilatih
memberikan penjelasan dan mendapatkan dokumen persetujuan tersebut.
Elemen Penilaian HPK.6
1.

Rumah sakit telah menetapkan proses mendapat pensetujuan dalam


kebijakan dan prosedur.[DP, Pedoman]

2.

Staf yang bertugas dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur


tersebut.[W.Staf, DP]

3.

Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.


[W.Px, DP]

* Standar HPK.6.1
Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan dan pemberian pelayanan, sehingga mereka dapat membuat
keputusan tentang pelayanan.
* Maksud HPK.6.1
Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada
pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi :

a. Kondisi pasien

b. Usulan pengobatan

c. Nama individu yang memberikan pengobatan

d. Potensi manfaat dan kekurangannya

e. Kemungkinan alternatif

f. Kemungkinan keberhasilan

g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan

h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati.

Staf juga menjelaskan nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab
langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan
prosedur atau pengobatan.
* Elemen Penilaian HPK.6.1

1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d


h [W.Px, DP, Pedoman]

2. Pasien diberikan penjelasan tentang siapa yang berwenang melaksanakan


prosedur dan pengobatan tersebut [W.px, W.staf, DP]

3. Terdapat proses menanggapi permintaan dan tambahan informasi dari


pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. [W.Px, W.Kelg.,
W.staf]

* Standar HPK.6.2
Rumah sakit menetapkan suatu proses, sesuai dengan undang-undang dan budaya,
untuk persetujuan yang dapat diberikan orang lain.

* Maksud HPK.6.2
lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain
pasien itu sendiri (atau bersama) yang terlibat dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak
mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya
atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya
adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang
pelayanannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain
selain pasien yang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam
rekam medis pasien.
* Elemen Penilaian HPK.6.2

1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan


oleh orang lain [W.staf, DP, Pedoman]

2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat


istiadat. [W.staf, DP, Pedoman]

3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam


rekam medis pasien. []

* Standar HPK.6.3
Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk
sebagai pasien rawat inap
atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas untuk cakupan
dan batasannya.
* Maksud HPK.6.3
Banyak rumah sakit memperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada
persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien
rawat inap di rumah sakit atau saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai
pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan
tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan mana yang
termasuk dalam persetujuan umum tersebut.
Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan
persetujuan (informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum tersebut juga

mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses
pelayanan.

Rumah

sakit

menetapkan

bagaimana

suatu

persetujuan

umum

didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.


* Elemen Penilaian HPK.6.3

1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan


umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. [W.Px, W.Kelg., W.staf]

2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila


dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien [W.staf, DP, Pedoman]

* Standar HPK.6.4
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
* Maksud HPK.6.4
Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia
(termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah,
tindakan dan pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang
tersendiri. Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah
diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang yang memberikan
penjelasan.
* Elemen Penilaian HPK.6.4
1.

Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif. [W.Px, W.Kelg,


W.Staf, DP, Pedoman]

2.

Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan


dalam) [W.Px, W.Kelg, W.Staf, DP]

3.

Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah [W.Px,


W.Kelg, W.Staf, DP]

4.

Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang


berisiko tinggi. [W.Px, W.Kelg, W.Staf, DP]

5.

ldentitas

individu

yang

memberikan

penjelasan

kepada

pasien

dan

keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien, [W.Staf, DP]


6.

Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai ditandatangani


atau catatan dari persetujuan lisan. [DP]

* Standar HPK.6.4.1
Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur
yang memerlukan informed consent yang khusus.
* Maksud HPK.6.4.1
Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan
terpisah.

Masing-masing

rumah

sakit

menentukan

tindakan

berisiko

tinggi,

cenderung bermasalah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan


persetujuan. Rumah sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan ini dan
mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatkan persetujuan
dilaksanakan dengan konsisten. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas
kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau
melakukan

tindakan.

Daftar

tersebut

termasuk

tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap.
* Elemen Penilaian HPK.6.4.1
1.

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang


memerlukan persetujuan khusus. [Pedoman]

2.

Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain


yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. [W.staf]

# PENELITIAN
Standar HPK.7
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi
atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud HPK.7
Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien
dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut
bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk
berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi
keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi :

- Manfaat yang diharapkan

- Potensi ketidak nyamanan dan risiko.

- Alternatif yang dapat menolong mereka

- Prosedur yang harus diikuti.

Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau
mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan
menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai
kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini.
Elemen Penilaian HPK.7 [Explore Jawaban]
1.

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical
trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.[W.Px, W.Kelg.]

2.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang


manfaat yang diharapkan.[W.Px]

3.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang


potensi ketidak nyamanan dan risiko [P.Px]

4.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif


lainnya yang dapat menolong mereka. [W.Px]

5.

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang


prosedur yang harus diikuti. [W.Px]

6.

Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari


partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit.[Wpx,
DP, Pedoman]

7.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan


keputusan []

* Standar HPK.7.1
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian pengobatan klinik,
pemeriksaan atau percobaan pengobatan klinik mendapatkan perlindungan.
* Maksud HPK.7.1

Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical frial


melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama
adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya
mengenai proses yang baku untuk :

Menelaah protokol penelitian

Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta

Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta

Mengundurkan diri dari keikutsertaan

lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu


pengambilan keputusan terkait partisipasi
* Elemen Penilaian HPK.7.1
1.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit


untuk menelaah protokol penelitian. [W.Px, W.Kelg, DP]

2.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit


untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. [W.Px, W.Kelg, DP]

3.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit


untuk mendapatkan persetujuan.[W.Px, W.Kelg, DP]

4.

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit


untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. [W.Px, W.Kelg, DP]

Standar HPK.8
Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan / investigasi, dan percobaan.
Maksud HPK.8
Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis,
pemeriksaan atau clinical trial, informed consent harus ada. lnformasi yang
diberikan pada saat keputusan ikut berpartisipasi dibuat menjadi dasar untuk
informed consent. lndividu yang memberikan penjelasan dan mendapatkan
persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian HPK.8
1.

lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam


penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. [W.Px, DP, Pedoman]

2.

Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan


atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
[W.staf, DP]

3.

ldentitas

individu

yang

memberikan

penjelasan

untuk

mendapatkan

persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien [DP]


4.

Persetujuan

didokumentasikan

dalam

rekam

medis

pasien

disertai

tandatangan atau catatan persetujuan lisan. [DP]

Standar HPK.9
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan
pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan
manusia sebagai subjeknya.
Maksud HPK.9
Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan
manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme
lain melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat
pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan
tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur
menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan
kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian.
Elemen Penilaian HPK.9
1.

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk


mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. [DP] [Ket. SDM, Diklat,
Yandmed]

2.

Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud


untuk pengawasan kegiatan. [W.staf, DP, Program Kerja] [Ket. SDM, Diklat,
Yandmed]

3.

Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur [W.staf, DP] [Ket. SDM,


Diklat, Yandmed]

4.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan


manfaat bagi subjek. [W.staf, DP] [Ket. SDM, Diklat, Yandmed]

5.

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan


keamanan informasi penelitian. [W.staf, DP] [Ket. SDM, Diklat, Yandmed]

# DONASI ORGAN
Standar HPK.10
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.
Maksud HPK.10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan
organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi
disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk
mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional.
Elemen Penilaian HPK.10
1.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk


menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya.[]

2.

Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.[]

Standar HPK.11
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi
organ dan jaringan.
Maksud HPK.11
Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan
dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya
yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan
prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumah sakit juga
dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ

dan ketersediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan,
jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa
persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan dari pasien yangmeninggal.
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyarakat
yang

bertanggung

jawab

terhadap

semua

sebagian

proses

mendapatkan

transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi.


Elemen Penilaian HPK.11

1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan


dan mendonasi.[SPO, Kebijakan]

2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.


[SPO. Kebijakan]

3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.[W.staf, DP, SPO,


Kebijakan] [Ket. :Sdm, Diklat]

4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan
ketersediaan transplan.[W.staf, DP, SPO, Kebijakan] [Ket. :Sdm, Diklat]

5. Rumah salit mendapat persetujuan dari donor hidup [W.staf, DP]

6. Rumah sakit bekerjasma dengan organisasi yang relevan dan badan di


masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.[DP]

KEBIJAKAN HPK
PERATURAN RS ..
KEBIJAKAN Hak Pasien dan Keluarga di Rumah
LAMPIRAN :
1.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung


hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

2.

RS menjamin Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan


menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

3.

Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien


dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan
agama dan kepercayaan pasien.

4.

RS Menjamin proses pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

5.

Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.

6.

RS menjamin bahwa Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

7.

RS Menjamin bahwa Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya


yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.

8.

RS Menetapkan bahwa lnformasi tentang pasien adalah rahasia

9.

Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.

10.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa
yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

11.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana


mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil
yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

12.

Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai


hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.
Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari
pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi
atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang
hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

13.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan


tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.

14.

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan


resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.

15.

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai


manajemen nyeri yang tepat.

16.

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang


menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

17.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya


mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.

18.

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilainilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.

19.

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang
dapat mereka pahami.

20.

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu


proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien, selanjutnya akan diuraikan lebih lanjut
pada pedoman pelayanan.

21.

RS Menjamin Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai


tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

22.

Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan


budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.

23.

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan,
harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

24.

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah


atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

25.

Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan
prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.

26.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai
subjek.

27.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis
atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

28.

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian


klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.

29.

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk


melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia sebagai subjeknya.

30.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.

31.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk


menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau
transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit
merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau
nasional.

32.

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan


transplatasi organ dan jaringan.

33.

Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sakit lebih lanjut akan
dijabarkan di dalam Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasi di
Instalasi atau Unit yang ada di RSK Budi Rahayu Blitar.

KEBIJAKAN HPK
PERATURAN RS ..
KEBIJAKAN Hak Pasien dan Keluarga di Rumah
LAMPIRAN :
1.

Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung


hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.

2.

RS menjamin Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan


menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.

3.

Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien


dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan
agama dan kepercayaan pasien.

4.

RS Menjamin proses pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien

5.

Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari
pencurian atau kehilangan.

6.

RS menjamin bahwa Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

7.

RS Menjamin bahwa Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya


yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.

8.

RS Menetapkan bahwa lnformasi tentang pasien adalah rahasia

9.

Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
pelayanan.

10.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa
yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu
tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.

11.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana


mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil
yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.

12.

Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai


hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan.
Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari
pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi
atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien
bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang
hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan.

13.

Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan


tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan.

14.

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan


resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar.

15.

Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai


manajemen nyeri yang tepat.

16.

Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang


menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.

17.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya


mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk
berpartisipasi dalam proses ini.

18.

Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilainilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.

19.

Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang
dapat mereka pahami.

20.

Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu


proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien, selanjutnya akan diuraikan lebih lanjut
pada pedoman pelayanan.

21.

RS Menjamin Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai


tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga
mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

22.

Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan


budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan.

23.

Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk
sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan,
harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya.

24.

Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah


atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.

25.

Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan
prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus.

26.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai
subjek.

27.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis
atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan.

28.

Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian


klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis.

29.

Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk


melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia sebagai subjeknya.

30.

Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang


bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya.

31.

Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk


menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau
transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit
merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau
nasional.

32.

Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan


transplatasi organ dan jaringan.

33.

Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sakit lebih lanjut akan
dijabarkan di dalam Pedoman Pelayanan dan Pedoman Pengorganisasi di
Instalasi atau Unit yang ada di RSK Budi Rahayu Blitar.

RSU WARAS WIRIS


Jl.
TELP. 0853664126633
KOTA ..
FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL
BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN
==================================================
======================
NO.REG. : ..
NO. RM

NAMA

KAMAR : .
==================================================
=====================

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,


Nama

Umur

:.Tahun.

Jenis Kelamin : L / P*)

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/
Suami/ Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)
.
No. Rekam Medis :
..
Nama Pasien

..
Tempat/Tgl. Lahir:
..
Agama

..
Alamat

..
Dirawat di Ruang : .. Kamar :
.
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan
kepercayaan saya.
Kota . ,././
Saksi,
Pembuat Pernyataan,

(.)
. )
Nama Petugas RS

PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI 1.
PENDAHULUAN
By adminMar 18, 2014Akreditasi 2012dokumen akreditasi

BAB I PENDAHULUAN
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, processdan product
output(meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan
dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam
bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis
naskah di RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan
merupakan produk hukum (surat dinas).
Di dalam Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi RS ini yang akan dibahas
hanyalah acuan untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena selain
sebagai panduan RS dalam menyusun dokumen, RS juga menyiapkan dokumen
yang terkait dengan aspek hukum. Dengan telah diterbitkannya Undang-undang
Nomor 44 Tahun 2009, dan telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011,
maka RS harus mempersiapkan diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum.
Aspek hukum tersebut dalam kaitan kewajiban RS untuk memberikan bantuan

hukum kepada staf RS maupun karena harus bertanggung jawab secara hukum
sesuai ketentuan UU RS.
Pelaksanaan survei akreditasi RS versi 2012 yang dilakukan oleh KARS akan lebih di
titik beratkan pada implementasi di RS, yang dilakukan dengan cara :

Wawancara kepada pasien dan atau keluarganya, serta kepada Pimpinan RS


dan atau staf RS.

On-site observasiterhadap kegiatan pelayanan, maupun untuk melihat bukti


secara fisik, baik berupa dokumen maupun fasilitas rumah sakit.

Implementasi tersebut, tentunya harus didasarkan pada regulasi yang telah


ditetapkan oleh Pimpinan RS (Kepala/Direktur RS).
Berdasarkan hal tersebut diatas, untuk membantu RS dalam menyusun dokumen
akreditasi, yang juga dalam upaya membangun sistem manajemen RS, maka Komisi
Akreditasi Rumah Sakit memandang perlu untuk membuat Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi RS ini.
Tujuan disusunnya Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi adalah:
1.

Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang berbentuk


regulasi RS;

2.

Tersedianya panduan bagi pembimbing dalam melakukan bimbingan


akreditasi;

3.

Tersedianya panduan untuk pelatihan surveior akreditasi.

Sasaran dari buku panduan ini adalahpimpinan rumah sakit, pembimbing dan
surveior dari Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

BAB II
DOKUMEN AKREDITASI

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam
pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu
dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.Untuk
dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata
Naskah Rumah Sakit.
Dokumen regulasi di RS, dapat dibedakan menjadi:
1. Regulasi pelayanan RS, yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Rencana jangka panjang (Renstra, Rencana strategi bisnis, bisnis plan, dll)

Rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya)

2. Regulasi di unit kerja RS yang terdiri dari:

Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan RS

Standar Prosedur Operasional (SPO)

Program (Rencana kerja tahunan unit kerja)

Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan Direktur
sesuai dengan panduan tata naskah di masing masing RS.
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan, terdiri dari:

Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan

Dokumen pendukung lainnya : misalnya Ijazah, sertifikat pelatihan, serifikat


perijinan, kaliberasi, dll.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai


acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di
RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO).Karena itu
untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah
dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkankebijakan dan
pedoman/panduan.
Programkerja RS dimulai dengan rencana stratrejik (renstra) untuk selama 5 tahun, yang
dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (misalnya RKA, RBA atau lainnya). Program kerja

termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam rencana kegiatan beserta
anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan acuan pada saat dilakukan
evaluasi kinerja.

PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI 3.
KEBIJAKAN &
PEDOMAN/PANDUANOKUMEN
AKREDITASI
By adminMar 18, 20142 commentsAkreditasi 2012dokumen akreditasi

BAB III KEBIJAKAN DAN PEDOMAN/PANDUAN

3.1

KEBIJAKAN

Kebijakan RS adalah penetapanDirektur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau


bersifat garis besar yang mengikat.
Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah
langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan peraturan atau keputusan Direktur/Pimpinan RS.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal-pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
Contoh format dokumen untuk Kebijakan adalah format peraturan/keputusan
Direktur RS/Pimpinan RS sebagai berikut :

a. Pembukaan

Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan pelayanan

Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.

Jabatan pembuatperaturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah


margin serta ditulis dengan huruf kapital.

Konsiderans.

1.

Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok


pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (J dan diletakkan di bagian kiri;

2.

Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan


perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan/keputusan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingatdiletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

b. Diktum
1.

Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf


kapital, serta diletakkan di tengah margin;

2.

Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan


ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;

3.

Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis


dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik

c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :

KESATU

KEDUA

dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penetapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Peraturan/KeputusanDirektur/Pimpinan RS ditandatangani olehDirektur/Pimpinan
RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :

Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan.

Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

3.2

PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah merupakan
petunjuk dalam melakukan kegiatan. Dengan demikian, dapat diartikan bahwa
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit untuk
dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu RS dapat
menyusun/membuat
Namun,

ada

sistematika

beberapa

hal

buku
yang

pedoman/panduan
perlu

sesuai

diperhatikan

untuk

kebutuhan.
dokumen

pedoman/panduan ini yaitu :


Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/keputusan

Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan pedoman/panduan tersebut. Bila


Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3

tahun sekali.
Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan untuk

suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat pedoman/panduan


wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan tersebut.
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,

namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :


a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I

Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum RS


BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS

BAB IV Struktur Organisasi RS


BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1.

Laporan Harian

2.

Laporan Bulanan

3.

Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja


BAB I PENDAHULUAN
1.

Latar Belakang

2.

Tujuan Pedoman

3.

Ruang Lingkup Pelayanan

4.

Batasan Operasional

5.

Landasan Hukum

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

1.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2.

Distribusi Ketenagaan

3.

Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

1.

Denah Ruang

2.

Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN


BAB V

LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN PASIEN


BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c.

Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku tergantung dari


materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di RS yang di persyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard
copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau Bagian
Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet rumah sakit.

PANDUAN PENYUSUNAN
DOKUMEN AKREDITASI 4.
PROSEDUR
By adminMar 18, 2014Akreditasi 2012dokumen akreditasi

BAB IV PROSEDUR

4.1

BEBERAPA ISTILAH PROSEDUR YANG SERING DIGUNAKAN YAITU :

Standard Operating Procedure (SOP), istilah ini lazim digunakan namun


bukan merupakan istilah baku di Indonesia.

Standar Prosedur Operasional (SPO), istilah ini digunakan di Undang-undang


Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang Nomor 44
Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

Prosedur tetap (Protap)

Prosedur kerja

Prosedur tindakan

Prosedur penatalaksanaan

Petunjuk teknis.

Walaupun banyak istilah, namun istilah digunakan adalah SPO karena sesuai
dengan yang tercantum di dalam undang-undang. Oleh karena itu untuk
selanjutnya istilah yang digunakan di buku panduan ini adalah SPO.

4.2. PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

4.3. TUJUAN PENYUSUNAN SPO


Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

4.4. MANFAAT SPO

Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.

Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.

Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.

Contoh: SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPOPemindahan pasien


dari tempat tidur ke brandkar.

4.5. FORMAT SPO


1.

Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik
Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.

2.

Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002.

3.

Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi
misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh
mengurangi item-item yang ada di SPO.

4.

Format SPO sebagai berikut :

NAMA RS
DAN

JUDUL SPO
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

LOGO
SPO

Tanggal terbit

Ditetapkan :

Direktur RS
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah : nama RS dan logo,
judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan Direktur RS,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan unit terkait boleh
tidak diberi kotak/tabel.

4.6. Petunjuk Pengisian SPO


a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen,
No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Ditetapkan Direktur) diisi
sebagai berikut :
1.

Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat : Kotak Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan
Halaman.

2.

Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai logo).

3.

Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.

4.

No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS


yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada keseragaman.

5.

No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.

6.

Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman


untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5.

7.

SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS,


misalnya: SPO,prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja
dan sebagainya.

8.

Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal


diberlakukannya SPO tersebut.

9.

Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama jelasnya.

b.

Isi SPO:

1.

Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

2.

Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ..

3.

Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi


dasardibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

4.

Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkahlangkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

5.

Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

4.6. TATA CARA PENGELOLAAN SPO


1.

RS agar menetapkan siapa yang mengelola SPO

2.

Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO RS

3.

Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,


penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO

4.7. TATA CARA PENYUSUNAN SPO


1.

Hal-hal yang perlu diingat :

Siapa yang yang harus menulis atau menyusun SPO.

Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO.

Bagaimana SPO dapat dikenali.

Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait.

Bagaimana pengendalian SPO nya (nomor, revisi dan distribusi).

2.

Syarat penyusunan SPO :


Identifikasi kebutuhan yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan
saat ini sudah ada SPO belum dan bila sudah ada agar diidentifikasi, apakah SPO
masih efektik atau tidak.

Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut, Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Direktur/Pimpinan RS hanya untuk menganggapi dan mengkoreksi SPO
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan pesonel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.

SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim/Panitia
diminta memberikan tanggapan.

Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.

SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek, predikat dan obyek


harus jelas.

SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang


dikenal pemakai.

SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SPOpelayanan


pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,

standar pelayanan, mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan aspek


keselamatan pasien.
3.

Proses penyusunan SPO


SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran Surat
Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal
1 Juni 2001, perihal bentuk SPO.

Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu Tim/panitia dengan mekanisme


sebagai berikut :

1.

Pelaksana atau unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait.

2.

SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
Tim/Panitia SPO.

3.

Fungsi Tim/Panitia SPO :

Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO yang


telah disusun oleh pelaksana/unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.

Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/tumpang tindih SPO antar unit.

Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan di tanda tanagni oleh
Drektur RS

Peyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO. Untuk


SPO pelayanan dan SPO admnistrasi, untuk melakukan identifikasi kebutuhan
SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut
atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SPO Profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit
yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO
maka di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi
rumah

sakit,

minimal

SPO-SPO

apa

saja

yang

harus

ada.

SPO

yang

dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SPO minimal yang harus ada di rumah
sakit. Sedangkan identifikasi SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu
proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di
unit kerja tersebut.

Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai

dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Contoh : diagram kotak untuk pembelian bahan yang digunakan di RS.

Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak


dan dibuat alurnya.

Semua SPO harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS.

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji coba

Agar SPO adapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO
tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4.

Yang mempengaruhikeberhasilan penyusunan SPO


Ada komitmen dari pimpinan RS yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya

Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk


menyusun SPO, jadi ada aspek pekerjaan dan aspek psikologis.

Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati

Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO

4.8. TATA CARA PENOMORAN SPO


1.

Semua SPO harus diberi nomor

2.

RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.

3.

Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan


penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya secara sentral.

4.

Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :

Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai kode sendrisendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga bebentuk huruf. Sebagai contoh
Instalasi gawat darurat mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau
huruf : g (bila kode berbentuk huruf)

Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan untuk SPO,
kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh : kode untuk SPO adalah
03 (bila kode berbentuk angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)

Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.

Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.03.15 (artinya SPO


dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut SPO = 15) atau g.c.15 (bila
penomoran dengan huruf)

Contoh penomoran SPO lainnya :

SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD : ../IGD/bulan/tahun;

Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO rujukan
pasien maka penomoran bisa sebagai berikut :
../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

4.9 TATA CARA PENYIMPANAN SPO


1.

Yang dimaksud penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.

2.

SPO asli agar disimpan di sekretariat Tim akreditasi RS atau Bagian


sekretariat RS, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di RS tersebut tentang tata

cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan dokumen sehingga mudah dicari kembai bila diperlukan.
3.

SPO foto copy ada di simpan di masing-masing unit kerja dimana SPO
tersebut dipergunakan. Bila SPO tersebut sudah tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan lagi karena di revisi atau hal lainnya maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
Akreditasi/Bagian sekretariat RS sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Akreditasi/Bagian sekretariat RS dapat
memusnahkan foto copy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SPO nya
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di RS.

4.

SPO di unit kerja harus harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.

5.

Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :

Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli .

SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di intranet di rumah
sakit. Namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hard
copynya.

4.10. TATA CARA PENDISTRIBUSIAN SPO


1.

Yang dimaksud dengan distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan


SPO kepada unit kerja dan atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar
dapat sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan
oleh Tim Akreditasi RS atau Bagian sekretariat RS sesuai kebijakan RS dalam
pengendaian dokumen.

2.

Distribusi harus memakai buku ekspedisi dan atau formulir tanda terima

3.

Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja. Hal tersebut tergantung jenis SPO tersebut, bila SPO tersebut
merupakan acuan untuk melakukan kegiatan di semua unit kerja maka SPO
ddistribusikan ke semua unit kerja. Namun bila SPO tersebut hanya untuk unit
kerja tertentu maka distribusi SPO hanya untuk unit kerja tertentu tersebut dan
unit terkait yang tertulis di SPO tersebut.

4.

Bagi rumah sakit yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui intranet dan diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja, sehingga
unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO

4.11

TATA CARA EVALUASI

1.

Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali.

2.

Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh
kepala unit kerja.

3.

Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO sebagaian atau seluruhnya.

4.

Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :

Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada

Adanya perkembagan IPTEK

Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.

Adanya perubahan fasilitas


5.

Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPOmemang masih

sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi.

4.12 INSTRUKSI KERJA


Pada akreditasi RS tidak dikenal istilah instruksi kerja. Hal ini sesuai dengan yang
tercantum, baik pada Undang-undang 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
maupun Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit tentang
penjelasan SPO. Pada akreditasi RS instruksi kerja adalahSPOkarena instruksi kerja
juga merupakan suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

KEBIJAKAN MFK
Kebijakan Tentang Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
1.

Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan


ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

2.

Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan


proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf

3.

Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan


pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan

4.

Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian


lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

5.

Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan


keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

6.

Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan


mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung

7.

Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau


mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi
terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan

8.

Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan,


penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah berbahaya.

9.

Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan


dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah
dan bencana alam atau bencana lainnya.

10.

Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi


kedaruratan, wabah dan bencana

11.

Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan


bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.

12.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman


(suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.

13.

Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan


kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini
dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya.

14.

Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan


merokok.

15.

Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk


pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.

16.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program


manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian
peralatan.

17.

Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan

18.

Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui
sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien.

19.

Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah


sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem
pengadaan air minum dan listrik

20.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik
secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan.

21.

Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara
teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan

22.

Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.

23.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen


sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian
sistem utiliti/pendukung.

24.

Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf


tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman
dan efektif.

25.

Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka
dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan
berbahaya dan kedaruratan.

26.

Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan


medis dan sistem utiliti

27.

Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui


peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.

DAFTAR JUDUL KEBIJAKAN RS


UNTUK AKREDITASI RS 2012
1.

Perdir Kebijakan Pelayanan RS .

2.

Perdir Kebijakan Pendelegasian Tugas

3.

Perdir Kebijakan Bagian Umum

4.

Perdir Kebijakan Instalasi Gizi

5.

Perdir Kebijakan Instalasi Gawat Darurat

6.

Perdir Kebijakan Instalasi Pelayanan Intensif

7.

Perdir Kebijakan Instalasi Sterilisasi Sentral

8.

Perdir Kebijakan Keperawatan

9.

Perdir Kebijakan Laboratorium

10.

Perdir Kebijakan Promosi Kesehatan Rumah Sakit

11.

Perdir Kebijakan PONEK

12.

Perdir Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit

13.

Perdir Kebijakan Radiologi

14.

Perdir Kebijakan Rekam Medis

15.

Perdir Kebijakan Farmasi

16.

Perdir Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga

17.

Perdir Kebijakan Instalasi Kamar Operasi

18.

Perdir Kebijakan Instalasi Rawat Jalan

19.

Perdir Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

20.

Perdir Kebijakan Keuangan

21.

Perdir Kebijakan Pelayanan Darah

22.

Perdir Kebijakan Pemeliharaan

23.

Perdir Kebijakan Perinatal

24.

Perdir Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

25.

Perdir Kebijakan Pelayanan Pasien

26.

Perdir Kebijakan Pengembangan Sumber Daya Manusia

27.

Perdir Kebijakan Rehabilitasi Medis

28.

Perdir Kebijakan TB-DOTS

KEBIJAKAN SKP
SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RSK BUDI RAHAYU ADALAH :
1.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki /


meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

2.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas


komunikasi antar para pemberi layanan.

3.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki


keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

4.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepatlokasi, tepat-prosedur, dan tepat- pasien.

5.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko


infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

6.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko


pasien dari cedera karena jatuh.

KEBIJAKAN AP
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN (AP)

PERATURAN RS ..
Lampiran :
1.

RS Menjamin Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi


kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.

2.

Rumah sakit menetapkan asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan


dan standar profesi.

3.

RS menetapkan bahwa Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor


fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat
kesehatan.

4.

RS menjamin bahwa Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan


ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya.

5.

RS menjamin bahwa Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien


emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya.

6.

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

7.

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau
sesuai kebijakan rumah sakit.

8.

Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan


siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien.

9.

Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi


atau bedah.

10.

Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul
untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.

11.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

12.

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu


yang dilayani rumah sakit.

13.

Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen


dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka

14.

Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen


khusus.

15.

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien


(discharge)

16.

Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

17.

RS Menetapkan Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen


ulang.

18.

Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.

19.

Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi.

20.

RS menetapkan pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien


dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang
dan peraturan.

21.

RS menetapkan program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan


didokumentasikan.

22.

Staf laboratorium benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan


tes dan membuat interpretasi hasil-hasil.

23.

Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai


ketetapan rumah sakit.

24.

Di laboratorium ditetapkan prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang


kritis .

25.

Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur,


ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus
untuk kegiatan tsb.

26.

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

27.

Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman


yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.

28.

Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

29.

Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan


laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.

30.

Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan di unit


laboratorium.

31.

Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency) di laboratorium.

32.

Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua
pelayanan oleh laboratorium luar.

33.

Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur
menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar
tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.

34.

Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik


spesialistik bila diperlukan.

35.

Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi


kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

36.

Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit


atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.

KEBIJAKAN PP
PERATURAN RS TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
Menimbang :
Mengingat :

Lampiran
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RS .
# PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1.

Kebijakan dan prosedur pelayanan pasien di RS adalah seragam dan sesuai


dengan undang-undang dan peraturan dan peraturan yang berlaku.

2.

RS Menetapkan prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasi


pelayanan yang diberikan kepada setiap pasien.

3.

Pelayanan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.

4.

Mereka yang diizinkan memberikan perintah pelayanan menulis perintah ini


dalam rekam medis pasien di lokasi yang sama/seragam.

5.

Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien

6.

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil pelayanan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan.

# PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO


TINGGI
1.

Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien
yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam
mengurangi risiko terkait. Antara lain :

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di


seluruh unit rumah sakit

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan


pemberian darah dan komponen darah.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan


peralatan bantu hidup dasar dan mereka dalam koma.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit


menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah)

Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan peralatan mengurangi


kebebasan pasien.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien usia lanjut, mereka


yang cacat, anak-anak dan mereka yang berisiko disakiti.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat


kemoterapi atau terapi risiko tinggi.

# MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI


1.

RS memberika pilihan berbagai variasi makanan sesuai dengan status gizi


pasien dan konsisten dengan pelayanan klinis tersedia secara rutin.

2.

Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan


memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima.

3.

Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.

# PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI


1.

Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.

# PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)


1.

Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan

2.

Pelayanan pasien dalam proses meninggal harus meningkatkan ketenangan


dan kehormatannya.

KEBIJAKAN PAB

Lampiran Kebijakan PAB

1.

Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan


dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut
memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan
peraturan serta standar profesional.

2.

Pelayanan

Anestesi

dibawah

tanggung

jawab

seorang

individu

yang

berkualifikasi memadai (qualified) bertanggung jawab.


3.

RS menetapkan Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien


untuk sedasi moderat dan dalam

4.

Pelayanan asesmen pra anestesi dan assesmen prainduksi dilakukan oleh


petugas yang berkualifikasi memadai.

5.

Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan


di rekam medis pasien

6.

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya


atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.

7.

Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi
pasien

8.

Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus


dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis

9.

Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan


pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas berkualifikasi memadai
atau dengan menggunakan kriteria baku.

10.

Pelayanan

bedah

setiap

pasien

direncanakan

dan

didokumentasikan

berdasarkan hasil asesmen.


11.

Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya


atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.

12.

Ada laporan operasi atau ringkasannya dalam rekam medis pasien untuk
keperluan pelayanan berkesinambungan.

13.

Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal
tanpa anestesi umum atau regional atau sedasi.

14.

Pelayanan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

KEBIJAKAN MPO

Lampiran Kebijakan Manamegent Pengelolaan Obat :


1.

Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan


peraturan yang berlaku dan diorganisir secara efisien untuk memenuhi
kebutuhan pasien.

2.

Pelayanan Farmasi dipimpin oleh seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau
profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau
pharmaceutical.

3.

Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk peresepan atau
pemesanan, sudah ada di stok atau sudah tersedia.

4.

RS Menetapkan metode untuk mengetahui daftar obat yang tersedia dan


yang digunakan di rumah sakit

5.

Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau
yang normal tersedia atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup

6.

Obat disimpan dengan baik dan aman.

7.

Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat dari obatobatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia

8.

Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di


luar farmasi.

9.

Rumah sakit menetapkan sistem penarikan (recall) obat yang sesuai dan
benar.

10.

RS Menetapkan Kebijakan/Prosedur Peresepan, pemesanan, dan pencatatan


diarahkan

11.

Rumah sakit menjabarkan secara lengkap elemen dari suatu pemesanan atau
penulisan resep serta jenis pemesanan yang dapat digunakan

12.

Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan


untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.

13.

Pencatatan setiap pasien yang menerima obat berisi satu daftar obat yang
diresepkan atau dipesan untuk pasien serta berapa kali obat diberikan. Termasuk

pula obat yang diberikan bila perlu. Bila informasi ini dicatat pada lembaran
obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam status pasien saat
dipulangkan atau dipindahkan.
14.

Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih

15.

Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya

16.

Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat
dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat

17.

Rumah sakit mengidentifikasi petugas berkualifikasi memadai yang diijinkan


untuk memberikan obat

18.

Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah


betul berdasarkan pesanan obat

19.

Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit
oleh pasien yang mengobati diri sendiri maupun sebagai contoh

20.

Efek obat terhadap pasien dimonitor

21.

Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors)


dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit

22.

Kesalahan yang terkait dengan manajemen obat (medication errors)


dilaporkan melalui proses dan kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit

KEBIJAKAN PPK
Lampiran Kebijakan PPK (Sesuai Assesment 2012) :
1.

Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien


dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.

2.

Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat


di rekam medis.

3.

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

4.

Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan


berkelanjutan dari pasien.

5.

Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan
pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis
yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi.

6.

Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan


keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga
dan staf agar pembelajaran dapat dilaksanakan.

7.

Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi


dalam memberikan pendidikan

KEBIJAKAN PMKP
KEBIJAKAN TENTANG PMKP (sesuai asesment 2012) :
1.

Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan dan evaluasi keberhasilan


program peningkatan mutu.

2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan kerjasama dalam melaksanakan program


peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk


dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.

4.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian bantuan teknologi dan


dukungan lain untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

5.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian informasi peningkatan mutu


dan keselamatan pasien ke pada staf.

6.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pemberian pelatihan kepada staf untuk


ikut serta dalam program.

7.

Pimpinan rumah sakit menetapkan rancangan baru dan modifikasi dari


sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

8.

Pimpinan ruamah sakit menetapkan pedoman praktek klinik dan clinical


pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan
asuhan klinik.

9.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur,


proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.

10.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.

11.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
struktur, proses dan outcome manajemen.

12.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari
sasaran keselamatan pasien internasional

13.

Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang memiliki pengalaman,


pengetahuan dan keterampilan cukup untuk mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.

14.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penyesuaian frekuensi dari analisis data


dengan proses yang sedang dikaji dengan ketentuan rumah sakit.

15.

Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis dari proses yang dibandingkan


secara internal dengan rumah sakit lain,standar dan dengan praktek yang ada.

16.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan proses internal untuk


melakukan validasi data.

17.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penjaminan data yang dipublikasikan atau


ditempatkan di web site dapat dipercaya.

18.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses melakukan identifikasi dan


pengelolaan kejadian sentinel.

19.

Pimpinan rumah sakit menetapkan analisis jika data menunjukkan adanya


variasi dan kecenderungan dari KTD.

20.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan


analisis KNC.

21.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pencapaian perbaikan mutu dan


keselamatan pasien yang harus dipertahankan.

22.

Pimpinan rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan


pasien .

23.

Pimpinan rumah sakit menetapkan program manajemen risiko yang


digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak
diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.

KEBIJAKAN PPI
KEBIJAKAN TENTANG PPI (Sesuai Assesment Akreditasi 2012) :
1.

Pimpinan rumah sakit menetapkan petugas yang berkompeten yang


diperoleh melalui pendidikan,pelatihan,pengalaman atau sertifikasi untuk
mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.

2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme koordiansi seluruh kegiatan


pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter,perawat,dan
tenaga lain sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan program pencegahan dan pengendalian


infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel
sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi
dan kebersihan.

4.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penyediaan sumber daya yang cukup


untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

5.

Pimpinan rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang


komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.

6.

Pimpinan rumah sakit menetapkan program pencegahan dan pengendalian


infeksi yang terdiri dari seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit.

7.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan pendekatan berdasar risiko


dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.

8.

Pimpinan rumah sakit menetapkanidentifikasi prosedur dan proses terkait


dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko
infeksi.

9.

Pimpinan rumah sakit menetapkan manajemen laundry dan linen yang benar
untuk menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan
sterilisasi yang memadai.

10.

Pimpinan rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk


mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan
menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai
(single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.

11.

Pimpinan rumah sakit menetapkan pembuangan sampah yang tepat untuk


menurunkan risiko infeksi.

12.

Pimpinan rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur pembuangan


benda tajam dan jarum.

13.

Pimpinan rumah sakit menetapkan kegiatan pelayanan makanan dan


pengendalian mekanik dan permesinan untuk mengurangi risiko infeksi di
fasilitas yang terkait .

14.

Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem demolisi/pembongkaran dan


renovasi untuk mengurangi risiko infeksi di fasilitas.

15.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penyediaan penghalang untuk


pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien,
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi
pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.

16.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penggunaan sarung tangan, masker,


proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan.

17.

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses pengendalian dan pencegahan


infeksi yang diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

18.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penelusuran risiko infeksi, infeksi dan


kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

19.

Pimpinan rumah sakit menetapkan peningkatan mutu termasuk penggunaan


indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara
epidemiologis penting bagi rumah sakit.

20.

Pimpinan rumah sakitmenetapkan penggunaan informasi risiko, angka dan


kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan
risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin.

21.

Pimpinan rumah sakit menetapkan database / perbandingan data dasar


untuk membandingan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit
lain.

22.

Pimpinan rumah sakit menetapkan penyampaian hasil monitoring


pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala kepada
pimpinan dan staf.

23.

Pimpinan rumah sakit menetapkan sistem pelaporan informasi tentang


infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan.

Pimpnan rumah sakit menetapkan pemberian pendidikan tentang praktik


pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam
pelayanan.