SUB BAGIAN DIKLAT

RUMAH SAKIT AMAL SEHAT WONOGIRI

Jl. Ngerjopuro – Slogohimo, Slogohimo Wonogiri 57694
Telp./Fax : 0273-5316677, SMS 081 329 521 999
Email : amalsehathospital@gmail.com Web : amalsehat.com

SURAT IZIN MENGIKUTI PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................
Nomor KTP : .................................................
Umur : ............... tahun
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
No. Telp/ Hp : .................................................

Merupakan Orang Tua/ Suami/ Istri/ Wali* dari SDM Rumah Sakit Amal Sehat Wonogiri berikut ini :

Nama : .........................................................................................
NIK : .................................................
Status : Belum Menikah/ Menikah*
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Bagian/ Unit : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
No. Telp/ Hp : .................................................

Dengan ini saya memberikan ijin kepada Anak kami/ Suami/ Istri* sebagaimana tersebut diatas
untuk mengikuti :
Pelatihan/ Workshop : .......................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .................................................................. (.............) hari
Tempat : .......................................................................................
.......................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

......................... , ...................
Yang Membuat Pernyataan,

(.......................................) (.......................................)
Nama Peserta Nama Orang Tua/ Suami/ Istri/ Wali