PELAKSANAAN SURVEI

HARI/TANGGAL : ..............., ...... - ....... - 2019 PENGUMPUL DATA

JAM : ................ WIB
TEMPAT : INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) (...........................)
I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor Responden : ............................. (diisi oleh Petugas) Umur : ............. Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD 2. SLTP/ SMP 3. SMA 4. S-1 5. Lainnya ........
5. Karyawan RS
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 2. Pegawai Swasta 3. Wirausaha 4. Pelajar/Mahasiswa
6. Lainnya .........
Status Pasien 1. Umum 2. Askes 3. BPJS Mandiri 4. BPJS PBI
Kunjungan ke 1. Pertama 2. 2 – 5 kali 3. 6 – 10 kali 4. ≥ 11 kali

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN INSTALASI/ UNIT RS (Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
prosedur pelayanan di Instalasi/ Unit ini? pelayanan perawat di Instalasi ini?
1
a. Tidak Mudah a. Tidak Cepat 1
2
b. Kurang Mudah b. Kurang Cepat 2
3
c. Mudah c. Cepat 3
4
d. Sangat Mudah d. Sangat Cepat 4
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang persyaratan 13. Bagaimana pendapat Saudara tentang Keadilan untuk
pelayanan yang ditetapkan oleh Instalasi/ Unit RS? mendapatkan pelayanan di Instalasi/ Unit ini?
a. Rumit/ Sulit 1 a. Tidak Adil 1
b. Kurang Mudah 2 b. Kurang Adil 2
c. Mudah 3 c. Adil 3
d. Sangat Mudah 4 d. Sangat Adil 4
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan 14. Bagaiman pendapat Saudara tentang kesopanan dan
kepastian dokter yang melayani? keramahan Dokter dalam memberikan pelayanan?
1
a. Tidak Jelas a. Tidak Sopan dan Tidak Ramah 1
2
b. Kurang Jelas b. Kurang Sopan dan Kurang Ramah 2
3
c. Jelas c. Sopan dan Ramah 3
4
d. Sangat Jelas d. Sangat Sopan dan Ramah 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan 15. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan
kepastian perawat yang melayani? keramahan perawat dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak Jelas 1 a. Tidak Sopan dan Tidak Ramah 1
b. Kurang Jelas 2 b. Kurang Sopan dan Kurang Ramah 2
c. Jelas 3 c. Sopan dan Ramah 3
d. Sangat Jelas 4 d. Sangat Sopan dan Ramah 4
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kedisiplinan 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kewajaran
dokter dalam memberikan pelayanan? Biaya untuk mendapatkan pelayanan?
1
a. Tidak Disiplin 1 a. Tidak Wajar
2
b. Kurang Disiplin 2 b. Kurang Wajar
3
c. Disiplin 3 c. Wajar
4
d. Sangat Disiplin 4 d. Sangat Wajar
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kedisiplinan 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kesesuaian
perawat dalam memberikan pelayanan? antara biaya yg dibayarkan dengan biaya yg telah
a. Tidak Disiplin 1 ditetapkan?
1
b. Kurang Disiplin 2 a. Selalu Tidak Sesuai
2
c. Disiplin 3 b. Kadang-kadang Sesuai
3
d. Sangat Disiplin 4 c. Banyak Sesuainya
4
d. Selalu Sesuai
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan
dokter dalam memberikan pelayanan? jadwal pelayanan dokter terhadap jadwal waktu
a. Tidak Bertanggung Jawab pelayanan yang ditetapkan?
1
b. Kurang Bertanggung Jawab a. Selalu Tidak Tepat 1
2
c. Bertanggung Jawab b. Kadang-kadang Tepat 2
3
d. Sangat Bertanggung Jawab c. Banyak Tepatnya 3
4
d. Selalu Tepat 4
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab 19. Apakah perawat di instalasi ini memberikan
perawat dalam memberikan pelayanan? pelayanan sesuai dg jadwal waktu pelayanan yang
a. Tidak Bertanggung Jawab 1 ditetapkan?
b. Kurang Bertanggung Jawab 2 a. Selalu Tidak Tepat 1
c. Bertanggung Jawab 3 b. Kadang-kadang Tepat 2
d. Sangat Bertanggung Jawab 4 c. Banyak Tepatnya 3
d. Selalu Tepat 4
9 Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan dan
dokter dalam memberikan pengobatan? kerapian di lingkungan Instalasi/ Unit pelayanan ini?
a. Tidak Mampu 1 a. Sangat kotor dan tidak rapi 1
b. Kurang Mampu 2 b. Kotor dan tidak rapi 2
c. Mampu 3 c. Bersih dan rapi 3
d. Sangat Mampu 4 d. Sangat bersih dan sangat rapi 4
10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang kebersihan
perawat dalam memberikan pelayanan kamar mandi/ WC Instalasi/ Unit pelayanan ini?
1
a. Tidak Mampu 1 a. Sangat kotor
2
b. Kurang Mampu 2 b. Kotor
3
c. Mampu 3 c. Bersih
4
d. Sangat Mampu 4 d. Sangat bersih
11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 22. Bagaiamana pendapat Saudara tentang Keamanan
pelayanan Dokter di Instalasi ini? pelayanan di Instalasi/ Unit ini? 1
a. Tidak Cepat 1 a. Tidak Aman 2
b. Kurang Cepat 2 b. Kurang Aman 3
c. Cepat 3 c. Aman 4
d. Sangat Cepat 4 d. Sangat Aman
SARAN DAN KRITIK SILAHKAN DITULIS DIBALIKNYA