PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
JL.Kesuma Batin No.25 Pasar Minggu, Pekon NR Ngambur,Kacamatan Ngambur

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
Nomor
…………..
Responden
Umur ………….. Tahun

Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan
2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan
2. Pegawai Swasta 5. Petani
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan 6 Lainnya
\
II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan P*) Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk P*)
1. 8.
prosedur pelayanan di unit ini. mendapatkan pelayanan di unit ini.
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak adil. 1
b. Kurang mudah. 2 b. Kurang adil. 2
3 c. Adil. 3
c. Mudah.
d. Sangat adil. 4
d. Sangat mudah. 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 9.
2. petugas dalam memberikan pelayanan.
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya.
a. Tidak sopan dan ramah 1
a. Tidak sesuai. 1 b. Kurang sopan dan ramah. 2
b. Kurang sesuai. 2 c. Sopan dan ramah. 3
c. Sesuai. 3 d. Sangat sopan dan ramah. 4
d. Sangat sesuai. 4 10 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk
Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan . mendapatkan pelayanan.
3.
kepastian petugas yang melayani. a. Tidak wajar. 1
a. Tidak jelas. 1 b. Kurang wajar. 2
b. Kurang jelas. 2 c. Wajar. 3
c. Jelas. 3 d. Sangat wajar. 4
d. Sangat jelas. 4 11 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya
Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan . yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
4.
petugas dalam memberikan pelayanan. a. Selalu tidak sesuai 1
a. Tidak disiplin. 1 b. Kadang-kadang sesuai. 2
b. Kurang disiplin. 2 c. Banyak sesuainya. 3
c. Disiplin. 3 d. Selalu sesuai. 4
d. Sangat disiplin. 4 12 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan
. terhadap jadwal waktu pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab
5. a. Selalu tidak tepat. 1
petugas dalam memberikan pelayanan.
b. Kadang-kadang tepat. 2
a. Tidak bertanggungjawab. 1 c. Banyak tepatnya. 3
b. Kurang bertanggungjawab. 2 d. Selalu tepat. 4
c. Bertanggung jawab. 3 13 Bagaimana pendapat Saudara tentang
d. Sangat bertanggung jawab. 4 . kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan a. Tidak nyaman. 1
6.
petugas dalam memberikan pelayanan. b. Kurang nyaman. 2
a. Tidak mampu. 1 c. Nyaman. 3
b. Kurang mampu. 2 d. Sangat nyaman. 4
c. Mampu. 3 14 Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di
d. Sangat mampu. 4 . Puskesmas ini.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan a. Tidak aman. 1
7.
pelayanan di unit ini. b. Kurang aman. 2
a. Tidak cepat. 1 c. Aman. 3
b. Kurang cepat. 2 d. Sangat aman. 4
c. Cepat. 3 *)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/
responden (diisi oleh petugas)
d. Sangat cepat. 4