PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

Laporan Kasus KTD, dan ESO

BULAN : SEPTEMBER 2016

Nama
No Tanggal Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
Korban
1. 08-09-2016 Cudha Tertusuk jarum suntik Posyandu
Maretta saat posyandu Pekon Suka
PSAM Banjar

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

BULAN : OKTOBER 2016

Nama
No Tanggal Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
Korban

NIHIL

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

KTD, dan ESO

BULAN : SEPTEMBER 2016

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT KETERANGAN

1 Tertusuk Jarum Kurang Hati-hatinya Memberitahukan kepada

suntik petugas dalam tindakan petugas agar lebih
yang dilakukan. berhati-hati dalam
melakukan tindakan.

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

KTD, KPC dan KNC

BULAN : OKTOBER 2016

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT KETERANGAN

1 NIHIL

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

Blanko Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

RAWAT JALAN

BULAN :

Nama
No Tanggal Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
Korban

Mengetahui
KOORDINATOR RAJAL

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

Blanko Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

RAWAT INAP/UGD

BULAN :

Nama
No Tanggal Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
Korban

Mengetahui
KOORDINATOR RANAP/UGD

……………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

Laporan Kasus KTD, KPC dan KNC

BULAN : NOVEMBER 2016

Nama
No Tanggal Insiden Kejadian Lokasi Keterangan
Korban

NIHIL

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGAMBUR
Jl. Kesuma Batin, no.25 Ps.Minggu NR Ngambur, Kecamatan Ngambur 34833

ANALISIS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

KTD, KPC dan KNC

BULAN : NOVEMBER 2016

NO IDENTIFIKASI ANALISIS TINDAK LANJUT KETERANGAN

1 NIHIL

Mengetahui
KEPALA
UPT PUSKESMAS NGAMBUR

IRHAMUDDIN