RUMAH SAKIT UMUM St.

MADYANG
Jl. Andi Kambo Nomor 87 Kota Palopo Telp/Fax: (0471) 3201316, Email: rsust.madyang@yahoo.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 040 / SKEP / RSU-SM / PLP / III / 2018

TENTANG
SURAT PENUGASAN DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
RSU ST. MADYANG KOTA PALOPO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSU ST. MADYANG KOTA PALOPO

Menimbang :
a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal,
bermutu dan menjamin keselamatan pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis staf medis;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
perlu penetapan Direktur RSU St. Madyang tentang Surat Penugasan
Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis RSU St. Madyang;

Mengingat :
1. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI, No. 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI, No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 46 Tahun 2013 tentang Registrasi
Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438/MENKES/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis Rumah Sakit;
9. Peraturan Pemerintah nomor 32 tentang Tenaga Kesehatan;

1
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU ST. MADYANG TENTANG SURAT
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
STAF MEDIS RSU ST. MADYANG KOTA PALOPO.
Kesatu : Nama : dr. Silva Sari Indah C.P, Sp.THT_KL.,M.Kes Kualifikasi :
Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorokan_Bedah Kepala dan Leher
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di
Lingkungan RSU St. Madyang, seperti yang tercantum.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di Lingkungan RSU St. Madyang
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis yang terlampir.
Ketiga : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.
Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun,
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ditemukan adanya kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan
dilakukan peninjauan dan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palopo
Pada tanggal 17 Maret 2018
Direktur RSU St. Madyang,

dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes

2
Lampiran : Keputusan Direktur
Nomor : 040 / SKEP / RSU-SM / PLP / III / 2018
Tanggal : 17 Maret 2018
Tentang : Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis RSU St.
Madyang

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Telinga, Hidung,

Tenggorokan_Bedah Kepala dan Leher dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya
djokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : dr. Silva Sari Indah C.P, Sp.THT_KL.,M.Kes

Kualifikasi : Dokter Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorokan_Bedah Kepala dan
Leher
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, terapi dan konsultasi medis serta penanganan penyakit dalam bidang
spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

Disetujui Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika √
2 Tumor Hidung √

3 Tonsilitis √

4 Tumor Laring √

5 Ca Naso Pharing √
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
3
 Disetujui Keterampilan
No Rincian Kewenangan Klinis Klinis
1 2 3 4
1 Benda Asing dibagian THT √
2 Perichondritis √
3 Otitis Eksterna √
4 Otitis Media √
5 Cerumen √
6 Keloid Telinga √
7 Abses Septum Nasi √
8 Sinusitis √
9 Polyp Nasi √
10 Epistaksis √
11 Rhinitis √
12 Pharingitis √
13 Peritonsiler Abses √

14 Laringitis √
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervise
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Ditetapkan di Palopo
Pada 17 Maret 2018
Direktur RSU St. Madyang,

dr. H.A. Thamrin Jufri, M.Kes