CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

Nomor : / /SK/ /2012
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG : Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar

diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr.
.. sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis dokter spesialis.
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MENETAPKAN : Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah
Sakit

MEMUTUSKAN

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.
sebagai dokter Spesialis..................... di
rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan
menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................

Rumah Sakit ............................

ttd
Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

Drg. .......................

Disetujui Ketrampilan
Rincian Kewenangan Klinis Klinis
No
1 2 3 4
1 Terapi gigi berjejal klas I 4
2 Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif) 4
3 Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil ) 4
4 Menggunakan implan untuk penjangkaran 4
5 Dental whitening pasea perawatan orthodonsi 4
6 Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi 4
7 TMJ treatment 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat ketrampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat ketrampilan 2 : Pernah melihat atau didemonstrasikan ketrampilan
ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

:
:
:
: