Sekayu, 20 Desember 2016

Nomor : ......../......../......../2016
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Sekayu
di tempat.

Dengan hormat.

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas vcf perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

dr. Kunni Mardhiyah

Keterangan :
Coret yang dianggap tidak perlu
Berkas yang dilampirkan : fotokopi STR, fotokopi Surat Pindah/SK Pensiun, fotokopi
Ijazah dan CV.
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER

DOKTER YANG MENGAJUKAN : dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K)

LULUSAN : FK Unsri/FK Unpad
TAHUN LULUS : 2003/2016

Permohonan Disetujui
Kemampuan Kemampuan
No Rincian Kewenangan Klinis
Klinis Klinis
1 2 3 4 1 2 3 4
1. Pemeriksaan ANC 4 4
2. Keluarga Berencana 4 4
3. Abortus & Molahidatidosa 4 4
4. Patologi Kehamilan 4 4
5. Patologi Persalinan 4 4
6. KET 4 4
7. Kista Ovarium 4 4
8. Kelainan Endokrin 4 4
9. Prolaps Uteri 4 4
10. Penanganan Tumor Ginekologi 4 4
11. Partus Spontan 4 4
12. Insersi / Ekstraksi IUD 4 4
13. Kuretase 4 4
14. Forcep Ekstraksi 4 4
15. Vakum Ekstraksi 4 4
16. Sterilisasi Minilaparostomi 4 4
17. Salpingo Ovarektomi 4 4
18. Sectio Sesarea 4 4
19. Histerektomi Transvaginal 4 4
20. Histerektomi Total 4 4

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Sekayu, 31-10-2016,

Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K) dr. Asep Zainuddin, SpPK

Anggota :
1. ..............................................
2. ..............................................
 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jln Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kelurahan Kayuara telp (0714)321855
SEKAYU 30711

Sekayu, 20 Desember 2016

Nomor : ......../......../......../2016
Perihal : Hasil Kredensial Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
di tempat.

Dengan hormat.
Mengenai permohonan dr. Ramadhan Kurniawan, sebagai dokter yang melamar untuk
menjadi staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkasberkas permohonan yang bersangkutan,
maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan/tidak memberikan/ belum
memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan :
....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Asep Zainuddin, SpPK

Nip. 196609112000031001

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu

 KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKAYU
Jln Kol. Wahid Udin Lingkungan I Kelurahan Kayuara telp (0714)321855
SEKAYU 30711

Sekayu, 31-10-2016

Nomor : ......../......../......../2016
Perihal : Hasil Kredensial Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Sekayu
di tempat.

Dengan hormat.

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K) dapat diberikan surat
penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit
Umum Daerah Sekayu.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan
klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik

dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K)

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SEKAYU
Nomor : / /SK/ /2016
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K)

DIREKTUR RSUD SEKAYU

MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan penugasan klinis an. dr. Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K) sebagai staf
medis rumah sakit sebagaimana surat nomor :
.tanggalperihal permohonan surat
penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu.

MENGINGAT :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan nomor : .tentang Pemberlakuan
Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit
(Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Taufik Firdaus Tahir,
SpOG(K) sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Taufik Firdaus
Tahir, SpOG(K) sebagai dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan di rumah
sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .....................
Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit Umum Daerah Sekayu

Direktur

dr. Azmi Dariusmansyah, MARS

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD SEKAYU NO. ........................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN dr.

Taufik Firdaus Tahir, SpOG(K)

Disetujui
Rincian Kewenangan Klinis
Ketrampilan
No
Klinis
1 2 3 4
1. Pemeriksaan ANC 4
2. Keluarga Berencana 4
3. Abortus & Molahidatidosa 4
4. Patologi Kehamilan 4
5. Patologi Persalinan 4
6. KET 4
7. Kista Ovarium 4
8. Kelainan Endokrin 4
9. Prolaps Uteri 4
10. Penanganan Tumor Ginekologi 4
11. Partus Spontan 4
12. Insersi / Ekstraksi IUD 4
13. Kuretase 4
14. Forcep Ekstraksi 4
15. Vakum Ekstraksi 4
16. Sterilisasi Minilaparostomi 4
17. Salpingo Ovarektomi 4
18. Sectio Sesarea 4
19. Histerektomi Transvaginal 4
20. Histerektomi Total 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini.
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi.
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Direktur

dr. Azmi Dariusmansyah, MARS