Tangerang,13 Juli 2015

No : 130/Sub Komite Kredensial/VII/ 2015

Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Dokter Spesialis sebagai staf medis
Lamp : 1 berkas

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Mengenai permohonan dr. Agus Hermawan, SpOG sebagai dokter spesialis kebidanan dan kandungan
yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis menjadi staf
medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-
berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan
rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. Memiliki kopetensi yang sesuai dengan keahlian
2. Memiliki sikap yang baik sebagai dokter
3. Mampu bekerjsama dengan sejawat

Untuk dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih

Hormat kami,
Ketua Sub Komite Kredensial

..............................................
dr. Agung Budi H, SpOG
Tangerang, 15 Juli 2015

No : 130/KMF/VII/20
Hal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai Dokter Spesialis

Kepada
Yth. Bapak Direktur Rumah Sakit Sari Asih
Di_
Tempat

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredesial, melakukan kredensialing maka dengan ini kami merekomendasikan
nama dokter an. dr. Agus Hermawan, SpOG Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan. Dapat
diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.
Kami usulkan kepada Bapak Direktur agar dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis
spesialis.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami ucapkan
terimkasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik

.......................................
dr. Agus Hermawan, SpOG
 SURAT KEPETUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
No :130/Dir/SK/VII/2015

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
dr. Agus Hermawan,Sp. OG

Direktur Rumah Sakit Sari Asih

MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an dr. Agus Hermawan, SpOG sebagai staf medis
Rumah Sakit sebagai dokter spesialis
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

755/MENKES/PER/IV/1011 Tentang penyelenggaraan Komite Medik di Rumah
Sakit.
2. Surat Keputusan Nomor 07/SK/DIR/PTSA/II/2015 tentang Pemberlakuan
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (HSBL)

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Agus Hermawan,SpOG sesuai rincian
Kewenangan klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. Agus Hermawan, SpOG
sebagai Dokter Rumah Sakit dengan rincian kewenangan klinis terlampir dan
menjadi satu Kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Tiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan dan perubahan seperluanya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 15 Juli 2015
Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman, Sp. A

Direktur
Lampiran Rekomendasi Komite Medis an. dr. Agus Hermawan, SpOG

Keterampilan Klinis yang disetujui

No Rincian Kewenangan Klinis
1 2 3 4
1 Pemeriksaan ANC 4
2 Keluarga Berencana 4
3 Abortus dan Molahidatidosa 4
4 Patologi Kehamilan 4
5 Patologi Persalinan 4
6 KET 4
7 Kista Ovarium 4
8 Kelainan Endokrin 4
9 Prolaps Uteri 4
10 Penanganan Tumor Ginekologi 4
11 Partus Spontan 4
12 Insersi/Ekstraksi IUD 4
13 Kuretase 4
14 Porcep Ekstraksi 4
15 Vakum Ekstraksi 4
16 Strerilisasi Minilaparostomi 4
17 Salpinggo Ovarektomi 4
18 Sectio Sesarea 4
19 Histerektomi Transvaginal 4
20 Histerektomi Total 4
21 Laparaskopi 4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER:

Tingkat keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Komite Medis Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. Agus Hermawan, SpOG

Ketua Komite Medis
Lampiran Surat Keputusan Direktur No. No :130/Dir/SK/VII/2015

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Agus Hermawan, Sp. OG

No Rincian Kewenangan Klinis Rekomendasi

1 Pemeriksaan ANC Mampu menangani secara mandiri
2 Keluarga Berencana Mampu menangani secara mandiri
3 Abortus dan Molahidatidosa Mampu menangani secara mandiri
4 Patologi Kehamilan Mampu menangani secara mandiri
5 Patologi Persalinan Mampu menangani secara mandiri
6 KET Mampu menangani secara mandiri
7 Kista Ovarium Mampu menangani secara mandiri
8 Kelainan Endokrin Mampu menangani secara mandiri
9 Prolaps Uteri Mampu menangani secara mandiri
10 Penanganan Tumor Ginekologi Mampu menangani secara mandiri
11 Partus Spontan Mampu menangani secara mandiri
12 Insersi/Ekstraksi IUD Mampu menangani secara mandiri
13 Kuretase Mampu menangani secara mandiri
14 Porcep Ekstraksi Mampu menangani secara mandiri
15 Vakum Ekstraksi Mampu menangani secara mandiri
16 Strerilisasi Minilaparostomi Mampu menangani secara mandiri
17 Salpinggo Ovarektomi Mampu menangani secara mandiri
18 Sectio Sesarea Mampu menangani secara mandiri
19 Histerektomi Transvaginal Mampu menangani secara supervisi
20 Histerektomi Total Mampu menangani secara mandiri
21 Laparaskopi Mampu menangani secara mandiri

Direktur Rumah Sakit Sari Asih Karawaci

dr. H. Mahruzzaman Naim, Sp. A