RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (DELINEATION OF CLINICAL PRIVILLEGE)

KEBIDANAN & PENYAKIT KANDUNGAN

Nama :
Spesialisasi :
Universitas :
STR berlaku sampai :

Dengan ini saya menyatakan mempunyai kemampuan untuk melakukan pengelolaan kasus-
kasus yang telah diklasifikasikan sesuai dengan kompetensi saya sebagai Dokter/Dokter Spesialis
Kebidanan & Penyakit Kandungan Spesialis untuk melakukan hal-hal dibawah ini

Keterampilan Klinis
NO Rincian Kewenangan Klinis Permohonan Disetujui
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Pemeriksaan ANC

2 Keluarga Berencana

3 Abortus Molahidatidosa

4 Patologi Kehamilan

5 Patologi Persalinan

6 KET

7 Kista Ovarium

8 Kelainan Endokrin

9 Prolaps Uteri

10 Penanganan Tumor Ginekologi

11 Partus Spontan

12 Insersi/ekstraksi IUD

13 Kuretase

14 Forsep Ekstraksi

15 Vakum Ekstraksi

16 Sterilisasi Mini Laparatomi

 17 Salpingo Ovarektomi

18 Sectio Cesarea

19 Histerektomi Transvaginal

20 Histerektomi Total

Ket : Berilah tanda √ sesuai yang dikehendaki :

1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Ket : Berilah tanda √ sesuai yang direkomendasi :

1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui berwenang sebagian
3. Disetujui dibawah pengawasan
4. Tidak disetujui bukan kompetensinya
5. Tidak disetujui saran tidak memadai

Menyetujui, Lhokseumawe, 09Januari 2019

Sub Komite Ka. KSM Obgyn Pemohon

dr.Agustina, Sp.PD dr. H. M. Nahrawi Hanafiah, Sp.OG dr.Liza Marosa, Sp.OG

Ketua Komite Medik

dr.Ikhwanuddin Sp.S