RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILIGES)

KSM LAKTASI
RS PURI CINERE

Nama Dokter : Spesialisasi : Tanda Tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya,
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clnical
privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tahun : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga :
Petunjuk Pengisian bagi Dokter :

1. Mohon diisi dikolom Diminta

2. Pengisian dengan menggunakan skor/angka sesuai petunjuk dibawah ini :

Kode untuk Dokter :

1. Kompetensi sepenuhnya

2. Memerlukan supervisi

3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena di luar kompetensinya

4. Tidak dimintakan,karena fasilitas tidak ada

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS KONSELOR LAKTASI

NO. Jenis Kewenangan Klinis Diminta Disetujui

1. Edukasi ASI&menyusui
2. Situasi lokal pemberian ASI
3. Cara kerja menyusui
4. Menilai proses menyusui
5. Mengamati proses menyusui
6. Praktek pelayanan kesehatan laktasi
7. Mengatur posisi bayi pada payudara
8. Membangun kepercayaan diri dan dukungan bagi ibu
menyusui
9. Menerangkan kondisi payudara pada ibu menyusui
10. Memeriksa kondisi payudara
11. Mengkaji menolak menyusu
12. Mengkaji riwayat menyusui
13. Membimbing posisi&perlekatan serta konseling memerah
ASI
14. Teknik memerah ASI yang benar
15. Edukasi bila ASI tidak mencukupi
16. Penanganan bayi menangis saat menyusu
17. Konseling BBLR&bayi sakit
18. Edukasi meningkatkan produksi ASI&relaktasi
19. Edukasi gizi,kesehatan dan kesuburan wanita
20. Edukasi ASI pada ibu bekerja
21. Promosi komersial susu formula
JENIS PROSEDUR/TINDAKAN

Melakukan Triase

Melakukan pengkajian medis

KOMITE MEDIK/SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui Disetujui dengan Tidak Disetujui

Catatan

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik Ketua Sub Komite Kredensial

(dr.Teta Septadewa,SpAn,M.Kes) (dr.Parmono,SpJP)