Bagian I Kewenangan klinis ( Klinikal Privilege )

Kategori kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk melaksanakan asuhan / pelayanan kepada pasien di RS Hermina Sukabumi
sesuai kelompok Perawatan Anak dan kemampuan SDM yang dimilki
Kemampuan sebagai perawat klinik sesuai dengan standart yang telah ditentukan dan disesuaikan kelompok
pelayanan / kualifikasi ,dengan kriteria telah mendapatkan pelatihan, rotasi dan kompeten dalam melakukan
asuhan.
SCORE
N 1a 1b 2a 2b 3a 3 4a 4b
Aspek Pelayanan REKOMENDASI
o b
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian
infeksi yang terjadi di lingkungan kerjanya, baik rumah sakit
dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2 Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan
petugas dalam menjalankan kewaspadaan isolasi.
3 Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada
komite PPI.
4 Bersama komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
5 Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama – sama
komite PPI memperbaiki kesalahan yang terjadi.
6 Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah
penularan infeksi dari petugas ke pasien atau sebaliknya.
7 Bersama komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan dan pengandalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit.
8 Audit pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk
terhadap penatalaksanaan limbah, laundry, gizi dan lain – lain
dengan menggunakan daftar tilik.
9 Memonitor kesehatan lingkungan
10 Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika
yang rasional.
11 Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi
surveilans infeksi yang terjadi dirumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.
12 Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke komite PPI.
13 Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan
kepatuhan PPI
14 Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai
 dengan prinsip PPI
15 Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit
tentang PPI RS.
16 Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan,
pengunjung dan keluarga tentang topik infeksi yang sedang
berkembang dimasyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
17 Sebagai koordinator antara unit dalam mendeteksi, mencegah
dan mengendalikan infeksi RS.
SUB TOTAL
TOTAL SCORE
NILAI AKHIR
Nama perawat / bidan Kualifikasi Tandatangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan kelompok
pelayanan keperawatan. Saya juga mampu melakukan tindakan keperawatan / tindakan medis / tehnis
tindakan yang didelegasikan oleh DPJP seperti yang tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis ( clinical privilege ) berdasarkan status kesehatan saat ini pendidikan dan pelatihan yang saya miliki
SERTIFIKASI
AKADEMI / UNIVERSITAS : Tanggal : TMT RS

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

dalam
Luar
Lain – lain
Rotasi : ð Kamar Bersalin
ð poli kebidanan ð Prwt kebidanan ð Poliklinik Anak Prwtð Anak ð PICU
ð Poliklinik umum ð Prwt umum ð ICU ð IGD ð Blue tim
ð KBBL ð Perina LII ð NICU ð RR ð Instrumentator ð Asisten ð Anastesi
STR / SIP / SIK / SIB / SIKB : No Tanggal berlaku :
Petunjuk
Untuk perawat / bidan : Isi jenis kompetensi Untuk :
yang dimiliki: Staf yang ditunjuk untuk menilai / menelaah segala hal yang
Tuliskan kemampuan klinis dimiliki yang terkait dengan profesi keperawatan , untuk menilai
tercantum pada kewenangan klinis kemampuan / kompetensi bidang keperawatan

sesuai dengan score

Pengisian harus lengkap untuk seluruh
kewenangan klinis .
Hasil score penilaian klinikal privilege
Score 1: Nilai 10% , bimbingan 90% (1a)
2: Nilai 20% , bimbingan 80% (1b)
3: Nilai 30% ,bimbingan 70% (2a)
4: Nilai 40% , bimbingan 60% (2b)
5: Nilai 100% ( tanpa bimbingan) (3a)
6: Nilai 100% ( tanpa bimbingan ) &
Memberikan usulan (3b)
7: Sangat mahir , tidak ada kesalahan ,
Mengusulkan revisi SAK /SPO &
diberlakukan RS setempat (4a)
8: Mengusulkan secara tertulis
SAK/SPO ketingkat Group (4b)
Tanggal/ bln/ tahun Mengetahui
Hasil
1. Belum kompeten , proses rekrutmen
2. Belum kompeten ,proses bimbingan
3. Kompetensi masih banyak kekurangan
4. Kompetensi baik tapi masih banyak kekurangan
5. Kompetensi baik sudah mandiri penuh
6. Kompetensi baik & dapat memberikan saran &
bimbingan kepada atasan
7. Banyak memberikan saran dan inspirasi
8. Kompetensi luar biasa
Manajer keperawatan
Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui
Tanggal:
Catatan:
Rekomendasi :