FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TERPASANG INFUS

RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

RUANGAN :
BULAN :

Tgl Pemasangan Tgl Lepas/ Aff Lama hari

No Nama Pasien pemasangan Tgl. Plebithis
Infus Infus Infus
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KETERANGAN :
1. Kemerahan
2. Sakit/ Nyeri Gerak
3. Bengkak
4. Panas Lokal Infus
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TERPASANG KATETER
RUMAH SAKIT UMUM PAKUWON

RUANGAN :
BULAN :

Tgl Pemasangan Lama hari Tgl Terjadinya

No Nama Pasien Tgl Lepas/ Aff DC
DC pemasangan DC ISK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Keterangan : Dilakukan kultur urine :

1. Demam (Temp > 38˚C YA / TIDAK :
2. Nokturia (Anyang-anyangan) Hasil:
3. Dysuria (nyeri sewaktu BAK)
4. Nyeri Supra Pubik