FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

RSIA SANTO YUSUF TANJUNG PRIOK

UNIT : RAWAT INAP/HCU

BULAN/TAHUN :

Jumlah hari pemakaian alat

Tgl. ∑ pasien Plebitis Dekubitus Keterangan
ETT/CPAP CVL IVL Kateter
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
TOTAL

Untuk unit, pisahkan data pasien R. inap dan HCU

ETT: endotracheal tube
CVL: central vena line
IVl: intravena line
UC: urine chateter
jika ada kejadian phlebitis mohon dimintakan formulir khusus phlebitis
kejadian infeksi yang terjadi di luar RSIA tidak dihitung sebagai angka infeksi RSIA