FORMAT PENCATATAN ISKP RAWAT INAP / ICU

SKP 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

BULAN BANGSAL :

WARNA GELANG YANG

NO T NAMA PASIEN BARU NO RM DIPAKAI SESUAI ATAU TIDAK
G YA/TDK
L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43

VERIVIKATOR
ICU

INFORMASI PADA
GELANG MINIMAL 2 KET
IDENTITAS YA/TDK
 FORMAT PENCATATAN ISKP RAWAT INAP / ICU

SKP 2 : KOMUNIKASI EFEKTIF

JUDUL : KEPATUHAN PROSEDUR PEMBERIAN OBAT DENGAN METODE READ BACK DARI PETUGAS RI
KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM

BULAN BANGSAL :
JUMLAH INSTRUKSI
JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH
NO T PROFESI AREA VERBAL YANG DI READBACK
G TERIDENTIFIKASI DENGAN TEOAT DAN
L BENAR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 36
37

VERIVIKATOR
U

AD BACK DARI PETUGAS RI

JUMLAH INSIDEN
KESALAHAN KET
PEMBERIAN OBAT
SOUND LIKE
 FORMAT PENCATATAN ISKP RAWAT INAP / ICU

SKP 6 : MENGURANGI RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH

JUDUL : MENURUNKAN ANGKA INSIDENSI PASIEN JATUH SELAMA RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT

BULANT BANGSAL :
G
L TGL / JAM INSIDEN KLASIFIKASI
NO NAMA PASIEN / UMUR NO. RM PASEIN JATUH PERLUKAAN
M
R
1 S
2
3
4
5
6
7
8
9
10

VERIVIKATOR
AH SAKIT

PELAPORAN
TINDAK INSIDENSI KPRS
LANJUT (ya/tdk)
KET
 FORMAT PENCATATAN IAM RAWAT INAP / ICU

IAM 9 : PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENGAWASAN SERTA PELAPORAN INFEKSI

JUDUL : ANGKA KEJADIAN PLEBITIS

BULAN BANGSAL :

KEJADIAN
NO T NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS PLEBITIS
G (ya/tdk)
L

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 21

VERIVIKATOR
CU

AN INFEKSI

JIKA YA PADA KOLOM 6,

TERIDENTIFIKASI PADA KET
HARI KEBERAPA (hari ke
.)
 FORMAT PENCATATAN IAM RAWAT INAP / ICU

IAK 1 : ASESMENT EVALUASI PASIEN

JUDUL : KECEPATAN PENGISIAN ASESMENT KEPERAWATAN DI RAWAT INAP DALAM 24 JAM

BULAN BANGSAL :
JAM PASIEN
JAM PASIEN SELESAI
NO T NAMA PASIEN NO. RM MASUK RAWAT DILAKUKAN
G INAP ASESMENT
L KEPERAWATAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 21

VERIVIKATOR
M 24 JAM

INTERVAL
WAKTU KET
PENCAPAIAN
 FORMAT PENCATATAN IAM RAWAT INAP / ICU

IAK 5 :PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN PENGOBATAN LAINNYA

JUDUL :Aspilet diterima dalam waktu 24 jam dari kedatangan ke rumah sakit pada pasien dengan infark
miokard akut (AMI)

BULAN BANGSAL :

NAMA PASIEN / JAM PASIEN DI JAM PEMEBRIAN

NO T NO. RM
UMUR DX AMI ASPILET
G
L

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 21

VERIVIKATOR
t pada pasien dengan infark

INTERVAL
WAKTU KET
PENCAPAIAN
 LAPORAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT
RSUD NGIMBANG LAMONGAN
AREA : KLINIS
BULAN
TANGGAL
NO INDIKATOR PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
MUTU PELAYANAN
1 Jumlah pasien decubitus baru
jumlah pasien beresiko decubitus hari ini
2 pemeberian obat salah pasien
pemebrian obat salah obat
pemeberian obat salah rute pemebrian
pemebrian obat salah dosis
pemeberian obat salah dokumentasi
jumlah pasien KTD
jumlah pasien KNC
jumlah psien hari ini yang dapat terapi
kejadian petugas tertusuk benda tajam
3 jumlah kejadian pasien jatuh
jumlah pasien bersiko tinggi jatuh
4 jumlah pasien plebitis pertama
jumlah pasien plebitis awal
jumlah pasien plebitis menengah
jumlah pasien yang terpasang jarum infus
jumlah ketidak tepatan pergantian infus
jumlah pasien yang terpasang jarum infus
Tranfusi darah
5 jumlah pasien tranfusi darah
jumlah penyulit tranfusi darah
restrain
6 jumlah pasien dipasang restrain
kejadian trauma akibat pemasangan renstrain
Pelayanan spesilais
7 jumlah operasi bedah hari ini
jumlah ILO
jumlah komplikasi pasca operasi
jumlah operasi elektif hari ini
jumlah pasien dengan waktu tunggu > 24 jam

8 jumlah ISK
jumlah pasien yang dipasang kateter

9 jumlah infeksi aliran darah tepi

jumlah pasien yang terpasang cvc

10 jumlah VAP
jumlah pasien yang terpasang ventilator

11 Pemberi pelayanan di rawat inap

Jumlah visit dr. spesialis
jumalh visit dr. umum
jumlah visit dr. spesialis
jumlah perawat min D3
12 ketersediaan pelayanan rawat inap
jumlah pasien bedah
jumlah pasein operasi
jumalh pasien vk
jumlah pasien melahirkan normal
13 jumlah bed pasien
 jumlah bed dengan pengaman
TB
14 Jumalh pasien TB
jumlah pasien TB yg dapat DOTS
TB tegak dengan px mikroskopis
15 jumlah pasien
jumlah pasien baru
asesmen awal medis pasien rawat inap lengkap < 24 jam
jumlah pasein pulang
jumlah pasien pulang paksa
jumlah pasien meninggal >48 jam
asesmen pulang pasien rawat inap lengkap < 24 jam
DPJP
16 jumalh pasien dengan dx AMI
jumlah pasien dapat terapi aspirin 24 JAM PERTAMA
JUMLAH PASIEN PULANG DX AMI yang dapat aspirin
UNIT
JUMLAH %
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 LAPORAN PENDATAAN PASIEN
RSUD NGIMBANG LAMONGAN

BULAN

Jenis
No Tgl No RM Nama Pasien R.
Dec KTD KNC KTC Jth Pleb TJ ILO Kom
TD p

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
SIEN
GAN

KETERANGAN
ISK IADP VAP
 FORMAT PENCATATAN IAM RAWAT INAP / ICU

IAK 2 : PELAYANAN LABORATORIUM

JUDUL : TIDAK ADANYA KESALAHAN PENYERAHAN PEMERIKSAAN

NO TANGGAL NAMA NO RM JENIS PEMERIKSAAN

VERIVIKATOR
AP / ICU

UM
AN PEMERIKSAAN

KETERANGAN
 FORMAT PENCATATAN RADIOLOGI

IAK 3 : PELAYANAN RADIOLOGI

JUDUL : KEJADIAN KEGAGALAN PELAYANAN RADIOLOGI

JMLH
NO TANGGAL NAMA RM JENIS FOTO PENGULANGAN
GI

RADIOLOGI

KETERANGAN
 PRIOSEDUR PROSEDUR BEDAH

IAK 4 : PROSEDUR BEDAH

JUDUL : WAKTU TUNGGU OPRASI ELEKTIF

LAMA WAKTU
NO TANGGAL NAMA RM DIAGNOSA TUNGGU

VERIVIKATOR
EKTIF

KETERANGAN
 FORMAT PENCATATAN FARMASI

IAK 6 : KESALAHAN MEDIKASI DAN KNC

JUDUL : KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

PETUGAS
NO TANGGAL NAMA RM JENIS OBAT FARMASI

VERIVIKATOR
I

KNC
OBAT

KETERANGAN
 FORMAT PENCATATAN ANESTESI

IAK 7 : PENGGUNAAN ANESTESI DAN SEDASI

JUDUL : KEPATUHAN KELUAR RR 100%

SCORE KELUAR RR
JENIS
NO TANGGAL NAMA RM PEMBIUSAN
BROMAGE
ALDERET SCORE SCORE

VERIVIKATOR
KETERANGAN
 FORMAT PENCATATAN TRANFUSI DARAH

IAK 8: PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH

JUDUL : KEJADIAN REAKSI TRANFUSI

SCORE KELUAR RR
NO TANGGAL NAMA RM DIAGNOSA
BROMAGE
ALDERET SCORE SCORE

VERIVIKATOR
AH

KETERANGAN