Pasien Terpasang Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif CVC

CVC / PICC
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP SHIFT

Ruang :
Bulan / Tahun : Stiker Label Pasien
Tgl MRS :
Diagnosa :
Item Pencegahan BSI Tanggal Total
Lokasi Keterangan
(Blood Stream Infection) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
□ Subclavia Pasang
□ Jugularis Lepas
□ Femuralis Pemasangan dengan teknik aseptik
□ Cephalic Disinfeksi hub CVC dg alkohol 70%
□ …………. Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
No. CVC Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
□ 12 □ 4 Infus terpasang sesuai standar
□7 □3 Spoel : □ PZ □ heparin
□ 5 □ ….. GEJALA BSI
a. Kuman pd kultur drh*
Jenis CVC Demam ≥38⁰C
□ 4 lumen Hipothermi ≤36⁰C
□ 3 lumen b. Hipotensi
□ 2 lumen Apneu
□ 1 lumen Bradicardi
* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain IC 1201.02/00
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN di ext 312.
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting. Dibuat oleh, Mengetahui ,
Formula penghitungan angka kejadian CLBSI
Jumlah psn dgn CLBSI x 1000
Jumlah hari pemasangan CVC
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov ICLN Head Nurse