LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AGUNG

MULIA PACITAN
NOMOR :
TENTANG : INDIKATOR MUTU UTAMA AREA KLINIS IDO, PLEBITIS, ISK

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA AREA KLINIS

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AGUNG MULIA PACITAN

1. Profil IAK 10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan :Plebitis

Nama Indikator Plebitis

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah perifer
Dasar Pemikiran Literatur 1. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
2. CDC NHSN, Maret 2011
3. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Definisi Operasional Plebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai
dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan
pembengkakan, di daerah penusukan atau sepanjang
vena
Kriteria: Semua pasien terpasang kateter vena line perifer
a. Inklusi Ekslusi Pasien dengan pemasangan cateter vena line
b. Ekslusi perifer dari luar rumah sakit
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Rate base
Numerator Jumlah Kejadian Plebitis dalam satu bulan
Denumerator Jumlah lama hari pemasangan kateter vena line perifer
dalam
satu bulan
Cara Jumlah Kejadian Plebitis dalam satu bulan
Pengukuran/Formula X 1000 %
Jumlah lama hari pemasangan kateter vena line perifer
dalam satu bulan
Standar ≤5 ‰
Sumber Data Chek list
 Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan Data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisa
Jelaskan pengumpulan
data dan analisisnya
Jelaskan bagaimana
data dideseminasikan
ke staf
Nama alat atau
Sisitem Audit
2. Profil IAK 10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan : Infeksi
Saluran Kemih (ISK)
Nama Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar Pemikiran/Literatur
Definisi Operasional
Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat jalan, Instalasi
Gawat Darurat.
Concurrent
IPCN dibantu IPCLN
1 Bulan
3 Bulan
Setelah data dikumpulkan oleh TIM PPIRS akan di
laporkan
pada direktur dan dilakukan analisa mengunakan Run
Chart
untuk melihat kecenderungan kenaikan dan penurunan
kejadian berdasar standar.
1. Laporan tiap triwulan ke unit;
2. Rapat koordinasi;
3. Rapat rutin di unit kerja masing-masing
Form HAIs
ISK
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Efektifitas dan keamanan
Menurunnya kejadian infeksi Saluran Kemih (ISK)
1. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
2. CDC NHSN, Maret 2011
3. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
4. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Infeksi Aluran Kemih (ISK) adalah infeksi yang terjadi
sebagai akibat dari pemasangan kateter › 48 jam
1. Kriteria :
A. Gejala dan tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, disuria,
nyeri suprapubik usia < 1 tahun : demam,
hipotermi, apneu, bradikardi letargi, muntah –
 muntah
B. Nitrit dan /atau lekosit esterase positif dengan
carik cukup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit/LPB sedimen urin atau >10
leukosit/mL atau > 3 Leukosit/LPB dari urin
tanpa dilakukan sentrifus.
D. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan
adanya ISK
2. Kriteria: Pasien dengan kateter terpasang ≤ 48 Jam
Kriteria Pasien Rawat inap dengan kateter terpasang >48 Jam
a. Inklusi a. Pasien dengan pemasangan kateter urin dari luar
b. ekslusi rumah sakit
b. Pasien dengan kateter terpasang ≤ 48 jam
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Rate Base
Numerator Jumlah Kejadian ISK dalam satu bulan
X 1000%
Jumlah lama hari pemasangan kateter
urin satu bulan
Denumerator Jumlah lama hari pemasangan kateter urin dalam satu
Bulan
Cara Pengukuran/Formula Jumlah Kejadian ISK dalam satu bulan
X 1000%
Jumlah lama hari pemasangan kateter urin
satu bulan
Standar ≤4.7 %
Sumber Data Chek list
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat jalan, Instalasi
Gawat
Darurat.
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Pengumpul Data IPCN dibantu IPCLN
Frekuensi pengumpulan 1 Bulan
data
Periode Analisa 3 bulan
Jelaskan pengumpulan Setelah data dikumpulkan oleh TIM PPIRS akan di
data dan analisisnya laporkan pada direktur dan dilakukan analisa
mengunakan Run Chart untuk melihat kecenderungan

Jelaskan bagaimana data
Nama alat atau Sistem Audit
3. Profil IAK 10. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan : Infeksi
Daerah Operasi (IDO)
Nama Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Dasar Pemikiran Literatur
Definisi Operasional
Cara Pengukuran/ Formula
Standar
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
kenaikan dan penurunan kejadian berdasar standar.
a. Laporan tiap triwulan ke unit; dideseminasikan ke
staf
b. Rapat koordinasi;
c. Rapat rutin di unit kerja masing-masing
Form HAIs
Infeksi Daerah Operasi
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Efektifitas dan keamanan
Menurunya kejadian Infeksi Daerah Operasi
a. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
b. CDC NHSN, Maret 2011
c. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
d. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi pada
daerah insisi operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan
dan satu tahun dengan implan pasca bedah :
1. PUS keluar dari luka operasiatau drain yang
dipasang diatas fascia
2. Segaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling
sedikit terdapat satu dari tanda-tanda infeksi berikut
ini : nyeri, bengkak lokal kemerahan dan hangat
lokal.
3. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi
Jumlah Kejadian IDO
X 100 %
Jumlah Kasus Operasi
≤ 4,7%
Chek List
Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Gawat Darurat
 Metode Pengumpulan Data Concurent
Pengumpul Data IPCN dibantu IPCLN
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode analisa 3 bulan
Jelaskan pengumpulan data Setelah data dikumpulkan oleh TIM PPIRS akan
dan analisanya dilaporkan pada Direktur dan dilakukan analisa
menggunakan Run Chart untuk melihat kecenderungan
kenaikan dan penurunan kejadian berdasar satndar
Jelaskan bagaimana data 1. Laporan tiap triwulan ke unit
dideseminasikan ke staf 2. Rapat koordinasi
3. Rapat rutin di unit kerja masing-masing
Nama alat atau sistem audit Form HAIs

4. Profil IAK. Pencegahan dan Control Infeksi, surveilance dan pelaporan : VAP

Nama Indikator VAP

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Menurunya angka kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
Dasar Pemikiran / literatur a. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
b. CDC NHSN, Maret 2011
c. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
d. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Definisi Operasional Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi
saluran nafas bawah yang mengenai perenkin paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
nafas
Kriteria :
Ditemukan minimal dati tanda gejala klinis :
o Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
o Leukopenia (< 4.000 WBC/mmᵌ) atau
Leukositosis (≥12.000 SDP/mmᵌ).
o Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya
perubahan status mental yang tidak ditemui
penyebab lainnya.
 Minimal disertai 2 dari tanda berikut :
o Timbulnya onset baru sputum purulent atau
perubahan sifat sputum
o Munculnya tanda atau terjadinya bentuk yang
memburuk atau dypsnae (sesak nafas) atau
tachypnea.
o Ronchi basah atau suara bnafas bronchial.
o Memburuknya pertukaran gas misalnya desaturasi
O2 (Pa O2 ≤ 240) , peningkatan kebutuhan oksigen
atau perlunya kebutuhan ventilatro.

Dasar diagnosa :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan >
2 foto serial : infiltrat baru atau progresif yang menetap;
konsolidasi; kavitasi; pneumatoceles pada bayi umur <1
bulan.
Kriteria Pasien menggunakan Ventilator > 48 jam
a. Inklusi Pasien dengan riwayat pneumonia sebelumnya
b. Ekslusi
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Rate Base
Numerator Jumlah kasus infeksi VAP
Denumerator Jumlah lama hari pemasangan EET atau terpasang
ventilator
Cara Pengukuran/Formula Jumlah kasus Infeksi VAP
1000 %
Jumlah lama hari pemasangan EET
atau terpasang ventilator
Standar ≤ 5,8 %
Sumber data Chek list
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat jalan, Instalasi
Gawat Darurat
Metode Pengumpulan Data Concurrent

5. Profil IAK. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan :Dekubitus

Nama Indikator Dekubitus

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman
dan efektif
Dasar Pemikiran/Literatur a. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
b. CDC NHSN, Maret 2011
c. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
d. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Definisi Operasional a. Kejadian dekubitus adalah terjadinya pasien yang
mengalami dekubitus selama dalam perawatan di
rawat inap RS.
b. Dekubitus adalah luka pada jaringan kulit yang
disebabkan oleh tekanan yang berlangsung lama dan
terus menerus (Doh, 1993 dalam Martin, 1997)
Kriteria a. Pasien paling tidak mempunyai 2 gejala dan tanda,
a. Inklusi yang tidak diketahui penyebab lainnya : kemerahan
b. Ekslusi sakit atau pembengkakan ditepian luka dekubitus
b. Dokter yang merawat menyatakan adanya dekubitus
dan diberi pengobatan antimikroba
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Rate base
Numerator Jumlah Kejadian dekubitus
Denumerator Jumlah hari tirah baring
Cara Pengukuran/Formula Jumlah kejadian dekubitus
X 1000 %
Jumlah hari tirah baring
Standar ≤ 1,5 %
Sumber Data Chek list
Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat jalan, Instalasi
Gawat Darurat
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Pengumpul Data IPCN dibantu IPCLN
Frekuensi pengumpulan data 1 Bulan
Periode Analisa 3 Bulan
Jelaskan pengumpulan Setelah data dikumpulkan oleh TIM PPIRS akan di
data dan analisisnya laporkan pada direktur dan dilakukan analisa
mengunakan Run Chart untuk melihat kecenderungan
 kenaikan dan penurunan kejadian berdasar standar.
Jelaskan bagaimana data 1. Laporan tiap triwulan ke unit;
dideseminasikan ke staf 2. Rapat koordinasi;
3. Rapat rutin di unit kerja masing-masing
Nama alat atau Sisitem Form HAIs
Audit
.
6. Profil IAK. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan :IADP

Nama Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Dimensi Mutu Efektifitas dan keamanan
Tujuan Menurunnya kejadian infeksi aliran darah perifer
Dasar Pemikiran/Literatur a. Pedoman Tehnis Penilaian Kinerja Direktur Utama
Rumah sakit dan kepala balai, Kemenkes RI 2014
b. CDC NHSN, Maret 2011
c. Buku Pedoman Surveilance infeksi RSKemenkes
2011
d. Center for Healthcare related infections surveilance
and prevention
Definisi Operasional Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi pada
aliran darah primer yang ditandai dengan ditemukannya
organisme dari hasil kultur darah semi/kuantitatif
dengan tanda klinis yang jelas serta tidak disertai infeksi
yang lain (tanpa ada organ atau jaringan lain yang
dicurigai sebagai sumber infeksi) dan/atau dokter yang
merawat menyatakan infeksi.
Kriteria Semua pasien terpasang kateter cetral vena line
a. Inklusi a. Pasien dengan pemasangan cateter central vena line
b. Ekslusi dari luar rumah sakit
b. Pasien dengan pemasagan kateter vena line perifer
Tipe Indikator Proses
Jenis Indikator Rate base
Numerator Jumlah Kejadian IADP
Denumerator Jumlah lama hari pemasangan kateter central vena line
Cara Pengukuran/Formula Jumlah Kejadian IADP
X 1000 %
Jumlah lama hari pemasangan
kateter central vena line
Standar ≤0‰
Sumber Data
Wilayah Pengamatan
Metode Pengumpulan
Data
Pengumpul Data
Frekuensi pengumpulan
data
Periode Analisa
Jelaskan pengumpulan
data dan analisisnya
Jelaskan bagaimana data
dideseminasikan ke staf
Nama alat atau Sistem Audit
Chek list
Instalasi Rawat Inap, Instalasi rawat jalan, Instalasi
Gawat Darurat.
Concurrent
IPCN dibantu IPCLN
1 Bulan
3 Bulan
Setelah data dikumpulkan oleh TIM PPIRS akan di
laporkan pada direktur dan dilakukan analisa
mengunakan Run Chart untuk melihat kecenderungan
kenaikan dan penurunan kejadian berdasar standar.
1. Laporan tiap triwulan ke unit;
2. Rapat koordinasi;
3. Rapat rutin di unit kerja masing-masing
Form HAIs