Pasien Terpasang FORMULIR MONITORING

No RM : R4.17
Kateter Urin PASIEN TERPASANG KATETER URIN
Nama :
FORM DIISI OLEH PJ PASIEN SETIAP HARI
Tgl Lahir:
Ruang : Tgl MRS:
Bulan/Tahun : Diagnosa :
Jenis Item Pencegahan ISK Tanggal
Cath 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pasang
Lepas
Silik Cusi tangan sesuai 5 moment
on Pemasangan dengan tehnik aseptik
Fiksasi dg baik
Urin bag di bawah bladder
Folle
Posisi kateter baik/tdk tertekuk, terlipat
y Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak Bladder training dgn klem
……
.
No. Tidak membuka sambungan antara cath dan
Cath selang urin bag
6 Perineal hygiene dg air dan sabun 2x/hr
8 Gelas ukur terpisah antar pasien
10 Ada Indikasi pemakaian kateter urin
12 GEJALA ISK
14 Demam ≥38ᵒC
Nyeri Supra-pubic
16
a. Urgency/ayang2an
18 Frequency/sering kencing
20 Nyeri costovertebral angle
22 b. Kuman biakan urine≥10³ atau ≥105 /ml
….. c. Pyuria (≥10 leukosit urin)

Isi Kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tidak ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.
Bila ditemukan Kriteria ISK (Minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN di ext 386.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi/dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator perhitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting.
Formula perhitungan angka kejadian Ca-UTI Dibuat Oleh, Mengetahui,
Jumlah Pasien Ca-UTI x 1000
Jumlah hari pemasangan Kateter urin
Rangkap: (1) unit Terkait (2)Rekam Medis Pasien IPCLN KARU