.

PT RISA PERMATA INDAH

RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A Kel. Rakam Kec. Selong
Kab. Lombok Timur. Telp. (0376) 23888 ; Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com.

CHECKLIST MONITORING
PENEMPATAN PASIEN

Unit :
Tanggal Pelaksanaan :

YA TIDAK KET
NO VARIABEL
1. Apakah petugas melakukan cuci tangan
2. Apakah petugas menggunakan APD sesuai dengan pola
transmisi infeksi pasien
3. Apakah petugas menempatkan pasien sesuai dengan pola
transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet,
airborne) di ruang tersendiri
4. Apakah petugas menempatkan pasien infeksi (kontak,
droplet) bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama
dengan menerapkan sistem cohorting dengan jarak antara
tempat tidur > 1 meter bila tidak tersedia ruang tersendiri
5. Apakah petugas menempatkan pasien dengan kecurigaan
penularan udara (airborne) di ruang isolasi dengan
ventilasi tekanan negatif
6. Apakah Petugas memberi informasi kepada penunggu
pasien bahwa pintu kamar ruang isolasi harus selalu
ditutup
7. Apakah petugas konsultasi terlebih dahulu dengan Tim
PPI untuk menentukan pasien yang dapat disatukan
dalam satu ruangan jika petugas kesulitan
8. Apakah petugas memberi tanda kewaspadaan
berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne)
untuk semua ruangan yang terkait cohorting
9. Apakah petugas memberi informasi ke pasien atau
penunggu pasien agar mobilisasi pasien infeksius yang
jenis transmisinya melalui udara (airborne) dibatasi di
lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk
menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak
perlu kepada yang lain
10. Apakah petugas melepaskan APD
11. Apakah petugas cuci tangan
JUMLAH

Selong,
Auditor/ Supervisi
. PT RISA PERMATA INDAH
RUMAH SAKIT LOTIM MEDICAL CENTER
Jln. Pejanggik No. 78 A Kel. Rakam Kec. Selong
Kab. Lombok Timur. Telp. (0376) 23888 ; Fax (0376) 23999
Email : info@lotimmedicalcenter.com.