PENERBITAN SERTIFIKAT VAKSINASI INTERNASIONAL (ICV)

OLEH
KLINIK DAN RUMAH SAKIT KE KKP

KETERSEDIAAN
NO KETERANGAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 PERSYARATAN :
a Memiliki tenaga kesehatan
pelaksana Vaksinasi
b Memiliki fasilitas manajemen
rantai dingin (cold chain) sesuai
standar
c Memiliki izin operasional fasilitas
pelayanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
d Memiliki sarana dan prasarana
sistem manajemen teknologi
informasi yang terhubung secara
daring
2 CARA PENGAJUAN :
Klinik dan Rumah Sakit penyelenggara ICV mengajukan permohonan pelaksanaan
penerbitan dan permintaan blanko ICV kepada KKP setempat (Form ada dalam lampiran
Perdirjen)
3 PERSYARATAN PERMOHONAN :
Form ada dalam lampiran Perdirjen
Salinan Izin Operasional Klinik atau
a
Rumah Sakit
Surat pernyataan bermatrai dari
pemilik / pimpinan / Penanggung
Jawab Klinik atau Rumah Sakit
b
tentang penugasan dokter yang
melaksanakan vaksinasi disertai
spesimen tanda tangan
Salinan SIP dokter dan sertifikat
telah mengikuti vaksinologi dan
c
atau diklat yang diselenggarakan
oleh Kemenkes
Daftar peralatan pelayanan
d
vaksinasi
e Surat pernyataan memiliki rantai
 dingin (cold chain) sesuai dengan
PMK no. 12 tahun 2017 tentang
pedoman penyelenggaraan
Imunisasi
Surat pernyataan memiliki alat
f pengolah data dan jaringan
internet
Daftar tenaga administrasi untuk
g melakukan pencatatan dan
pelaporan

Pengajuan ICV untuk wilayah Provinsi DKI Jakarta dan Sekitarnya