ALUR PROSES

REIMBURSMENT PELAYAN J K N B P J S
Lanjutan. Bag. 2

(Indonesia-Case Base Group’s)

09.09.19
1
DANU POLTEKKES SEMARANG
 DASAR HUKUM
1. UU RI No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN
2. UU RI No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS
3. Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas
Perpres No. 12 Tahun 2013
4. Permenkes RI No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
5. Permenkes RI No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
6. Permenkes RI No. 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan
Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional

BPJS Kesehatan diamanatkan untuk mengembangkan sistem

pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu dan kendali biaya, serta
sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
guna tercapainya sustainibilitas Program Jaminan Kesehatan
Nasional
 ALUR RUANG LINGKUP VEDIKA
• VEDIKA: proses verifikasi klaim yang diajukan oleh FKRTL menggunakan
aplikasi verifikasi Digital di KC/KaKab yang ditindaklanjuti dengan penelusuran
lebih lanjut untuk kasus-kasus tertentu yang disaring (warning) oleh sistem
(sampling)
 MONITORING PROSES VEDIKA
KLAIM

PENGAJUAN KLAIM

VERIFIKASI KLAIM

PEMBAYARAN KLAIM

KONFIRMASI KLAIM

AUDIT KLAIM
PENGAJUAN PEMBAYARAN KLAIM
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Mutlak
Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim
Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
KOLEKTIF KE Rumah Sakit
KC/KLOK Surat Pengajuan Berkas Klaim
Ceklist Klaim Rumah Sakit

SEP
Soft copy luaran aplikasi pengajuan klaim
rumah sakit
Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
KELENGKAPAN
rumah sakit
BERKAS KLAIM Bukti pelayanan
RJTL Rincian biaya tagihan
Hasil pemeriksaan penunjang
Laporan tindakan

Surat Eligibilitas Peserta (SEP)

Print out luaran aplikasi pengajuan klaim
Surat perintah rawat inap
Resume medis
KELENGKAPAN Rincian biaya tagihan
BERKAS KLAIM
RITL Hasil pemeriksaan penunjang
Laporan tindakan
 KELENGKAPAN PEMBERK ASAN KLAIM
• Dokumen Pengajuan
Diterima kolektif dan 1. Kuitansi asli bermaterai cukup
lengkap sesuai 2 FPK rangkap 3 yang ditandatangani
dengan BA serah Pimpinan FKRTL atau pejabat lain yang
terima dan checklist berwenang,
klaim Rumah Sakit 3. Berita Acara Serah Terima Berkas Klaim
yang disesuaikan 4 Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai
dengan txt (data cukup yang ditandatangani oleh Pimpinan
softcopy) atau Direktur FKRTL
• Minimal 75% dari 5 Surat Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh
klaim penuh bulan tim Pencegahan Kecurangan (Fraud)
sebelumnya Rumah Sakit
6. Surat Pengajuan Berkas Klaim
7. Ceklist Klaim Rumah Sakit

Untuk klaim konfirmasi yang diajukan kembali terdapat

penambahan dokumen berupa lampiran berita acara pengembalian
berkas klaim sebelumnya 6
 PENERIMAAN PROSES E-CLAIM
Konsep baru proses E-CLAIM bagi RS yang telah VEDIKA yang
membutuhkan dukungan IT FKRTL

1. Implementasi E-Claim I (simplifikasi dokumen) di 500 FKRTL

2. Implementasi E-Claim II (integrasi electronic medical records)

Catatan
E-Claim I: Dokumen klaim hard copy SEP dan Resume Medis, dokumen
pendukung lain softcopy
E-Claim II: Dukungan dokumen verifikasi digantikan dengan electronic
medical record

E- Claim I : September 2018

7
 SIMPLIFIKASI DOKUMEN KLAIM
A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUT
• Berkas Asli • Softcopy
1. SEP yang telah 1. Hasil pemeriksaan penunjang yang
ditandatangani oleh mendukung diagnostik
pasien/keluarga 2. Resume biaya tagihan rawat jalan
pasien (billing)
2. Lembar bukti
pelayanan yang
mencantumkan
diagnosa dan
prosedur serta
ditandatangani oleh
pasien/keluarga
pasien dan DPJP

8
 SIMPLIFIKASI DOKUMEN KLAIM

B. RAWAT INAP TINGKAT LANJUT

• Berkas Asli • Softcopy
1. SEP yang telah 1. Surat Perintah Rawat Inap
ditandatangani 2. Laporan tindakan (prosedur)
oleh 3. Hasil pemeriksaan penunjang
pasien/keluarga
yang mendukung diagnostik
pasien
4. Resume biaya tagihan rawat inap
2. Resume Medis (billing) yang meliputi: biaya
konsultasi, pemeriksaan
penunjang, obat BAHP,
prosedur/tindakan

9
 SIMPLIFIKASI DOKUMEN KLAIM

Pengajuan berkas klaim tidak perlu lagi

melampirkan :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk

2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi akte kelahiran
4. Fotokopi kartu JKN-KIS (termasuk kartu
lama seperti, Askes, Jamkesmas, dll)
5. Fotokopi rujukan dari Fasilitas Tingkat
Pertama
6. Lembar luaran aplikasi INA CBG

10
SURAT ELIGIBILITAS PESERTA (SEP)

KENAPA SEP MENJADI PENTING ?

Wajib ditandatangani oleh

pasien/keluarga pasien

BUKTI

PELAYANAN PERSETUJUAN

11
 PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN DOKUMEN KLAIM
METODE SCANNER

Dokumen Klaim Hardcopy

• Mengacu pada prosedur operasional vedika diurutkan

Dokumen Klaim Softcopy

• Diurutkan dengan ketentuan urutan dokumen
1. File klaim RJTL disusun sbb
a. Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnostik
b. Resume biaya tagihan RJ (Billing): biaya konsultasi, Px penunjang, obat
BAHP, tindakan dll
2. File klaim RITL
a. Softcopy surat Perintah RI
b. Lap Op/tindakan
c. Hasil pemeriksaan penunjang yg mendukung diagnostik
d. Resume biaya tagihan RJ (Billing): biaya konsultasi, Px penunjang, obat
BAHP, tindakan dll
12
 PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN
DOKUMEN KLAIM

Metode Pengiriman
• Menggunakan Flashdisk ataupun Harddisk
yang telah dilakukan Full drive Encryption
disertai dengan password

Metode Penyimpanan berkas

File disimpan dengan format PDF dijadikan satu file dengan nama
disesuaikan dengan No SEP
Contoh SEP 1108R00403180000123 maka file disimpan dengan
nama 123. pdf
1. (KODEPPK) contoh: 1123R001
2. (TAHUNBULAN) contoh: 0318
3. (NOURUTSEP) contoh 123.pdf

13
 PENYIMPANAN DAN PENGIRIMAN
DOKUMEN KLAIM METODE E-
MEDICAL RECORD

• RS yang telah memiliki e medical record

• Dokumen soft copy (scanner) dapat digantikan
oleh pemberian akses elektronik medical record :
- diberikan akses resmi electronic medical record melalui
keputusan direktur
- elektronik medical record dapat diakses dari kantor
cabang
- surat pernyataan Direktur FKRTL terkait kebenaran
data electronic medical record

14
LAPORAN I N D E K DATA R E S E P PASIEN

15
LAPORAN I N D E K TINDAKAN MEDIS

16
LAPORAN I N D E K DATA LABORATORIUM

17
APLIKASI Mobile J K N
• Pendaftaran peserta baru
• Informasi pembayaran
iuran
• Informasi lokasi FASKES
• Screening kesehatan
• Perubahan data peserta
• Kartu KIS Digital

18
 KIS DIGITAL

BPJS Kesehatan KC Kudus

20
21
22
23
24
25