SKENARIO 7

• RM 01-21-31, 12 thn, Nama Sony , dengan membawa surat pengantar dari

spesialis THT untuk dilakukan operasi karena Tenggorokan ada benjolan ± 1
tahun. Persiapan general consent. Diagnosa masuk Tonsilitis Hipertropi.
• Hari 1 : pengkajian awal dan rencana asuhan serta discharge planning sudah
terisi, kelengkapan pemeriksaan ada dalam CPPT
• Hari ke 2 : Pengobatan, edukasi dan pemeriksaan penunjang Hasil
pemeriksaan Laboratorium (AL, PPL, CT, BT, APTT, PTT). Laporan
pemeriksaan Hb (haemoglobin hasil Hb < 10) tersobek
• Rencana operasi. Sebelum operasi terdapat rekaman hasil konsultasi dari dr.
A konsultasi laporan anastesi operasi dan dokter B penyampaian hasil
laboratorium dengan kesimpulan operasi ditunda karena hasil AL 12.900
(leukosit) terlalu tinggi. Tdk ada verifikasi dalam CPPT
• Hari 3 : ada coretan pada TTD pasien
• Hari 4 : Ada ringkasan pulang, edukasi pasien serta anjuran kontrol ulang
 SKENARIO
Skenario 9 12
• No. RM 00-07-10, Bandi, Anak 7 tahun, dibawa ke UGD.
Masuk perawatan ada General consent. anamnesis
panas tinggi sejak 3 hari, kalau malam menggigil, lemas,
sakit perut. Diagnosis sementara obs DHF / Typhoid.
Rencana pemeriksaan Darah lengkap, trombosit
150.000, Rempelid (+), di obaservasi di UGD.
• Ada konsultasi, ttp tdk membubuhkan TTD Dokter
konsul
• Pemeriksaan trombo 2 jam berikutnya 75.000. Bila stabil
masuk ruangan
• Dalam CPPT, Psn Perburukan, ICU penuh, pasien dirujuk
disiapkan transfer dan Ringkasan Plg untuk RS lain.
 Skenario
SKENARIO13 17
• No. RM 02-03-04. Pada tanggal 20 April 2018 jam 22.00. Galih, laki-laki , usia 25 tahun
mengalami kecelakaan saat sepeda motor yang dikendarai bertabrakan dengan sebuah truk.
• Pasien dilarikan ke rumah sakit. Pasien mengalami penurunan kesadaran, terdapat luka
terbuka di kepala. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala didapatkan gambaran adanya
perdarahan sub dural dan fraktur basis cranii.
• Tanggal 21 April 2018 jam 01.00 dilakukan tindakan Craniotomy ( ada informed Consent,
catatan sign in dan sign out lengkap), edukasi .
• CPPT lengkap, waktu, ttd dokter dan verifikasi. Ada edukasi, namun bberapa catatan tercoret
dan tidak di verifikasi.
• Pasca operasi pasien dirawat di ruang ICU dengan dipasang ventilator mekanik. Ada formulir
transfer, edukasi keluarga pasien. Terdapat catatan obat dg serah terima dari OK ke Ruang
ICU.
• Tanggal 25 April jam 08.00 Ventilator dilepas dan pasien dipindahkan ke ruang perawatan
biasa .
• Transfer dari ruang ICU, edukasi pasien dan keluarga ttg perawatan pasca ICU.
• Pasien perbaikan, Ringkasan Pulang dg follow up. Edukasi pasien pulang tidak dilakukan
karena , tidak ada ttd pasien dan keluarga
 SKENARIO 22
• Nomor RM : 50-55-01, Nama pasien : Andi
• tgl Lahir : 11/01/1958 Jenis kel : L /P
• Tgl. Masuk : 03-01-2020 Tgl. Keluar : 08-01-2020 Ruang Rawat :

Hari 1 : alasan dirawat 

• Ada General Consent. Penurunan kesadaran sjk jam 10.00, sebelumnya diare, muntah-muntah, mual, sesak nafas
Anamnesis : 
• TTV IGD : Tekanan Darah: 198/98 ;Pernapasan: 24 ;Nadi: 87 ;Suhu: 36 GDS IGD 232, Raber Sp.N, Konsul Sp.B
Hari 2 : Dilakukan konsul Sp.B : Penemuan : KU gelisah, Tidak kooperatif . Diagnosa : CKD stg 5 on HD, Saran : Setuju pasang DL. Tanyakan
pelayanan -- Acc tidak, Bila Acc -- daftar cito .
Hari 3 :
• Kondisi Vital: Tekanan Darah: 198/98 Nadi: 87 Pernapasan: 24 Suhu: 36 BeratTinggiBadan: / Kesadaran: Somnolen GCSE: 3 GCSF: 2 GCSM:
5 GC TOTAL: 10
Hari 4 : Pencatatan dari pemeriksaan rutin, monev ada koreksi data.
Hari 5 : Rencana pulang dan dipersiapkan Ringkasan Pulang dan edukasi

DIAGNOSA AKHIR 
 Diagnosa : Hypertensive renal disease with renal failure
 
DIAGNOSA SEKUNDER 
 Stroke , Anaemia, unspecified , DM,
Hypercholesterolaemia / Pure Hypercholesterolaemia
Hyperuricaemia without signs of inflammatory arthr
 
DIAGNOSIS TINDAKAN
 Venous catheterization for renal dialysis - Psng/repair Double Lumen
HD, CT Scan, USG Abdomen
Electrocardiogram NOS (with 12 or more leads)
Cek darah lengkap
Ttransfusi darah