RSUD SITI

AISYAH
LUBUK LINGGAU

INFORMASI PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
SPO

Terbit Tanggal

dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN

TUJUAN

Suatu kondisi dimana pasien sudah menjalani

perawatan dirumah sakit dan telah di izinkan oleh
dokter
Sebagai acuan penerapan langkah untuk :
-

KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Pemulangan pasien agar dapat berjalan dengan

lancer

Pasien Umum :
1. Pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
2. Perawat membuat discharge planning dan
menjelaskan pada pasien dan atau kepada
keluarga pasien
3. pasien dan atau keluarganya menyelesaikan
adminitrasi
4. Pasien
dan
keluarganya
menyelesaikan
administrasi keuangan
5. Pasien boleh pulang
Pasien dengan Asuransi Kesehatan :
1. Pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter
2. Perawat membuat rincian pembiayaan sesuai
peraturan pembiayaan dari asuransi kesehatan
sebagai berikut :
a. Biaya rawat inap : paket perhari ( meliputi
visit
dokter,
laboratorium
rutin,
makan<akomodasi EKG, alat-alat bahan
habis pakai )
b. Perhitungan hari rawat : ( tanggal keluar
pasien tanggal masuk pasien )
3. Perawatan discharge planning dan menjelaskan
pada pasien dan atau keluarga pasien
4. Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan
adminitrasi
5. Pasien dan atau keluarganya menyelesaikan
adminitrasi nya
6. Pasien boleh pulang
1. Instalasi Rawat inap
2. Bagian Adminitrasi Keuangan

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

ASSESMEN NYERI

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

SPO

Terbit Tanggal
dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Perawat atau dokter melakukan assesmen awal

mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang
kebagian igd,poliklinik,ataupun pasien rawat inap
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
- Mengetahui tingkat nyeri yang dialami penderita yang
dirawat di Rumah Sakit Siti Aisyah Kota
Lubuklinggau
1. Asesment
nyeri
dapat
menggunakan
Visual
Analogue Scale
a. Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan
anak berusia > 9 tahun yang dapat
b. Menggunakan ekspresi wajah pasien yang di
konversi ke angka 0 10 .
2. perawat menanyakan mengenai paktor yang
memperberat dan memperingan nyeri pada pasien ;
Bapak / ibu sdri
3 .Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri
a. lokasi nyeri : dimana nyeri yang bapak/ ibu /sdr/i
rasakan
kualitas dan pola penjalaran / penyebaran :
bagaimana rasa nyerinya ?diiris ? ditusuk?
ditekan? apakah nyeri tersebut menjalar
Onset,durasi dan faktor pemicu : kapan nyeri
itu timbul ? berpa lama setiap kali nyeri itu
timbul ? apakah ada hal hal yang memicu
nyeri
b. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan
efektitasnya :
c. Apakah yang bapak/ibu/sdr/i lakukan untuk
mengurangi nyeri sebelumnya seberapa besar
hal itu menolong bapak?ibu/sdr/i
d. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari: apakah
nyeri yang bapak/ibu/sdr/i rasakan mengganggu
kegiatan sehari-hari?
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Inap

ICU

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

ASSESMEN PASIEN TERMINAL

No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
SPO

PENGERTIAN

TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR:

Terbit Tanggal
dr. H. Mast Idris Usman E
Keadaan terminal adalah suatu keadaan sakit dimana
menurut akal sehat tidak ada harapan lagi si sakit
untuk sembuh.
Kematian adalah suatu keadaan terputusnya
hubungan tubuh dengan dunia luar yang ditandai
dengan tidak adanya denyut nadi . tidak bernafas
selama beberapa menit dan ketiadaan segala reflek ,
serta ketiadaan kegiataan otak dan sudah dinyatakan
oleh dokter yang berwenang.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
- Pasien supaya mendapatkan ketenangan dalam
menghadapi penyakit tahap terminal
Melakukan assesmen tanda-tanda klinis menjelang
kematian :
1. Kehilangan tonus otot , yang ditandai dengan
a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi
turun
b. Kesulitan dalam berbicara , proses menelan dan
hilang reflek menelan.
c. Penurunan
kegiatan
traktus
gatrointestinal,ditandai : nause , muntah , perut
kembung , obstipasi.
d. Penurunan kontrol spingter urinari dan rectal
e. Gerakan tubuh yang terbatas
2. Kelambatan dalam sirkulasi , yang ditandai
dengan :
a. Kemunduran dalam sensasi.
b. Sianosis pada daerah ekstermitas
c. Kulit dingin , pertama kali pada daerah kaki
kemudian tangan , telinga dan hidung.
3. Perubahan- perubahan dalam tanda-tanda vital
a. Nadi lambat dan lemah
b. Tekanan darah menurun
c. Pernafasan cepat , cepat dangkal dan teratur.
4. Gangguan sensori
a. Penglihatan kabur .
b. Gangguan penciuman dan peraba.
Tanda-tanda klinis saat meninggal

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

UNIT TERKAIT

Pupil mata melebar

Tidak mammpu untuk bergerak
Kehilangan reflek
Nadi cepat dan kecil
Pernafasan chyene-stroke dan ngorok
Tekanan darah sangat rendah
Mata dapat ditutup atau agak terbuka.

Tanda-tanda meninggal secara klinis:

1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar
secara total
2. Tidak adanya gerak dari otot , khusus nya
pernafasan
3. Tidak ada reflek
4. Gambar mendatar pada EKG.
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, ICU
ASSESMEN RAWAT JALAN

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK

No. Dokumen

LINGGAU

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

SPO

Terbit Tanggal
dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN:

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan pasien baru

adalah tata cara penerimaan pasien yang akan berobat
ke poliklinik agar dapat berjalan lancar dan tertib serta

TUJUAN:

untuk menurunkan waktu tunggu pasien.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
-

KEBIJAKAN:
PROSEDUR:

ketertiban dan kelancaran pelayanan kepada pasien.

1. Setiap pasien baru mendaftar di loket ( loket
karcis , kemudian mengisi formulir yang sudah
disediakan dan kemudian dibuatkan Kartu
Identitas Berobat (KIB) yang berlaku seumur
hidup dan harus selalu dibawa pada saat pasien
berobat .
2. Petugas TPP mengisi nama pasien , nomor rekarp
medis , tempat/tinggal
lahir , umur , jenis
kelamin , status perkawinan , agam , pekerjaan
dan alamat pada kartu poliklinik, sedangkan
poliklinik yang dituju ditulis pada karcis.
3. Setelah itu pasien dipersilahkan menunggu di
ruang poliklinik yang dituju , sedangkan kartu
poliklinik akan dikirim oleh petugas rekam medis
ke TPP Rawat Jalan.
4. Petugas TPP Rawat pasien rawat jalan mencatat
pada buku register pasien rawat jalan nama,

umur , nomor rekam medis ,alamat.

5. Pasien
mendapatkan
pelayanan
di
ruang
poliklinik.
6. Setelah mendapatkan pelayanan, ada beberapa
kemungkinan dari pasien : pasien boleh langsung
pulang , pasien diberi slip perjanjian untuk datang
kembali, pasien dirujuk/dikirim kerumah sakit lain,
pasien mendapat pemeriksaan penunjang, pasien
harus dirawat.
1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
UNIT TERKAIT

2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap

3. Instalasi Gawat Darurat

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

ASSESMEN TAMBAHAN

No. Dokumen :

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
SPO

Terbit Tanggal

dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN:

Assesmen tambahan selain assesmen awal perawatan

yang
Dilakukan pada pasien pediatik, maternal, paliatif dan

TUJUAN:

pasien dengan ganggguan jiwa

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk :
-

Mengetahui kebutuhan khusus dari setiap populasi

pasien

KEBIJAKAN:
PROSEDUR:

1. Lakukan

identifikasi

pasien

sesuai

dengan

prosedur
2. Lakukan assesmen awal perawatan sesuai SPO
3. Tentukan apakah pasien memerlukan tambahan
assesmen :
a. Assesmen tambahan pediatric
Dilakukan pada pasien anak-anak usia 0-12
b. Assesmen tambahan paliatrik
Dilakukan pada pasien yang mendapatkan
pengobatan paliatik dengan diagnose terminal
c. Assesmen tambahan jiwa

Dilakukan pada pasien dengan gangguan jiwa

d. Assesmen tambahan maternal
Dilakukan pada pasien dengan kasus kebidanan
dan sakit kandungan
4. Apabila pasien masuk dalam kriterial diatas maka
lakukan assesmen tambahan
5. Kaji dan kumpulkan data sesuai format yang
tersedia
6. Isi format dengan lengkap dan jelas
7. Pengisian assesmen tambahan wajib dilakukan
dalam waktu 1 x 24 jam sejak masuk rumah sakit
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. ICU
RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

ASSESMEN PRA BEDAH

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
SPO

Terbit Tanggal

dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN:

Mempersiapkan pasien secara fisik,psikis,dan menilai

keadaan

TUJUAN:

umum

pasien

untuk

menentukan

jenis

tindakan operasi yang akan dilakukan

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
-

Kelancaran proses operasi,

meminimalkan dan

mencegah hambatan atau menghindarkan hal-hal

yang tidak di inginkan selama tindakan operasi
berlangsung.
KEBIJAKAN:
PROSEDUR:

Dokter bedah melakukan visit pra bedah yang

meliputi :
1. Mempelajari rekam medis pasien yang mencakupi
identifikasi pasien, pemahamanan diagnosa dan
prosedur bedah medik yang akan dilakukan
2. Menganamnesis pasien untuk mengetahui riwayat
medis

termasuk

kebiasaan
3. Pemeriksaan

fisik

pengalaman
yang

operasi

dilakukan(

serta

inspeksi,

palpasi, ferkusi, aluskultrasi )

4. Mempelajari hasil pemeriksaan penunjang medik
5. Menentukan rencana tindakan operasi yang akan

dilakukan
6. Meminformasikan rencana prosedur, manfaat dan
resiko tindakan operasi
1. Instalasi Rawat Inap
2. Ruangan Operasi (OK)

UNIT TERKAIT

ASSESMEN PASIEN RAWAT JALAN

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

PASIEN LAMA
No. Dokumen

No. Revisi

Terbit Tanggal

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR

SPO

PENGERTIAN

Halaman

dr. H. Mast Idris Usman E

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan pasien lama
adalah tata cara penerimaan pasien yang akan
berobat ke poliklinik agar dapat berjalan lancar dan
tata tertib serta untuk menurunkan waktu tunggu
pasien.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:

-

Ketertiban

dan

kelancaran

pelayanan kepada

pasien.
KEBIJAKAN:
PROSEDUR:

1. Pasien

lama

ke

petugas

TPP

dengan

menyerahkan KIB.
2. Petugas TPP mendaftar pasien lama dan menulis
poliklinik

yang

karcis.selanjutnya

dituju
pasien

pasien

pada

dipersilahkan

menunggu di ruang poliklinik.

3. Petugas TPP mencari kartu poliklinik di rak
menyimpan untuk selanjutnya dicatat dalam
buku register dan dikirim ke poliklinik yang
dituju.
4. Prosedur selanjutnya sama dengan penerimaan

pasien baru.
5. Setelah mendapat pelayanan , ada beberapa
kemungkinan

dari

pasien

pasien

boleh

langsung pulang , pasien diberi slip perjanjian

untuk : datang kembali , pasien dirujuk/dikirim
kerumah
UNIT TERKAIT

RSUD SITI
AISYAH
LUBUK LINGGAU

sakit

lain,

pasien

mendapat

pemeriksaaan penunjang , pasien harus dirawat.

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
2. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
3. Unit Gawat Darurat

ALUR DOKUMEN REKAM MEDIK PASIEN

LAMA/BARU DIUNIT GAWAT DARURAT (UGD)
No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

DITETAPKAN OLEH
DIREKTUR
SPO

Terbit Terbit
dr. H. Mast Idris Usman E

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN
PROSEDUR

Prosedur penerimaan pasien Gawat Darurat adalah

tata cara penerimaan pasien Gawat Darurat yang akan
berobat untuk ketertiban dan kelancaran pelayanan
kepada pasien agar pelayanan dapat diberikan oleh
petugas dengan tertib dan penuh tanggung jawab .
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk:
- Pelayanan dan alur dokumen pasien umum baru /
lama di U.G.D Rumah Sakit Siti Aisyah
Lubuklinggau.
1. Pasien yang datang ketempat penerimaan pasien
gawat darurat biasanya adalah pasien yang harus
segera di tolong terlebih dahulu kemudan baru
penyelesaian administrasi.
2. Pasien yang datang dari luar UGD Menuju Unit
Gawat Darurat , pasien langsung ditindak lanjuti
sedangkan keluarga pasien menuju ke urusan
informasi Rekam Medis untuk mendaftarkan pasien
dan mendapatkan kartu berobat bagi pasien baru.
Sedangkan bagi pasien lama menunjukkan kartu

UNIT TERKAIT

berobat lama , /bagi pasien yang datang sendiri

maka
petugas
mendatangi
pasien
untuk
mendapatkan informasi/data-data paseien.
3. Petugas Rekam Medis mencatat identitas pada
status yang telah disediakan dan menyerahkan
status kepada dokter jaga dan petugas UGD.
4. Setelah
pasien
ditindaklanjuti
,
bilamana
dibutuhkan perawatan lebih lanjut maka pasien
tersebut langsung dikirim kebangsal yang dituju
dan apabila pasien tidak membutuhkan perawatan
lebih lanjut maka pasien disuruh pulang , bagi
pasien yang tidak bisa diatasi di UGD RSUD Siti
Aisyah Lubuklinggau, maka pasien tersebut dirujuk
ke Rumah sakit yang lebih tinggi , dengan terlebih
dahulu melunasi semua biaya pemeriksaan dan
pengobatan.
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rekam Medik