PENGKAJIAN KLINIS AWAL

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPT
dr. REZA SUZANA
PUSKESMAS
NIP. 197911272011012009
TUGU

1. Pengertian Pengkajian awal klinis pasien adalah penilaian pasien dimulai dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjnag, diagnosa dan lainnya.

2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam pengkajian klinis pasien
3. Kebijakan SK Ka.UPT Puskesmas No 001/SK/UKP-7/UPT PDSK/2016 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290

/MENKES/PER/III Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Dokter

5. Prosedur 1. Dokter/bidan/perawat melakukan pemanggilan pasien ke dalam

ruangan periksa
2. Dokter/bidan/perawat memastikan bahwa pasien yang masuk
kedalam ruang periksa sesuai dengan rekam medis yang ada pada
Dokter/bidan/perawat dengan cara menanyakan nama, umur, dan
alamat pasien.
3. Setelah pasien yng masuk ke dalam ruang periksa sesuai dengan data
rekam medis yang ada, Dokter/bidan/perawat melakukan :
a. Anamnesa kepada pasien. Pada anamnesa ini
Dokter/bidan/perawat menanyakan mengenai keluhan
utama, seperti apa, berapa lama, bagaimana terjadinya,
dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang memperberat
dan memperingan, keluhan lain penyerta, riwayat medikasi,
riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, dan lain
lain.
b. Pemeriksaan fisik pada pasien. Dokter/bidan/perawat
memeriksa pasien mengenai keadaan umum, tanda-tanda
vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas dan suhu),
 pemeriksaan dari kepala hingga kaki (head to toe
examination), status lokalis dan lain-lain.
c. Dokter/bidan/perawat menegakan diagnosa kerja
4. Dokter/bidan/perawat melakukan pengisian rekam medis
6. Diagram
Alir
-
7. Unit Ruangan UGD, Ruangan KB / KIA, Ruangan IMS, Ruangan GIGI, Ruangan
Terkait BP, Ruangan PONED, Ruangan Rawat Inap, Laboratorium

8. Rekaman
Tanggal Mulai
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek-Ponorogo KM07. (0355) 792350 Email : tugupusk@gmail.com
TRENGGALEK 66352

DAFTAR TILIK
PENGKAJIAN KLINIS AWAL

Unit :…………………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Apakah Dokter/bidan/perawat melakukan pemanggilan pasien
1
ke dalam ruang pemeriksaan?
Apakah dokter/perawat/bidan memastikan bahwa pasien yang
masuk kedalam ruang periksa sesuai dengan rekam medis yang
2
ada pada dokter/bidan/perawat dengan cara menanyakan nama,
umur, dan alamat pasien?
Apakah dokter/perawat/bidan melakukan anamnesa kepada
pasien? (keluhan utama, seperti apa, berapa lama, bagaimana
terjadinya, dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang
3
memperberat dan memperingan, keluhan lain penyerta, riwayat
medikasi, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga, dan
lain lain)
Apakah dokter/perawat/bidan melakukan Pemeriksaan fisik
pada pasien? (keadaan umum, tanda-tanda vital (kesadaran,
4 tekanan darah, nadi, nafas dan suhu), pemeriksaan dari kepala
hingga kaki (head to toe examination), status lokalis dan lain-
lain)
5 Apakah dokter/perawat/bidan menegakan diagnosa kerja?

Complance Rate ( CR )………………………………%

Pelaksanan / auditor

………………………………………..