PENGGUNAAN ALAT

PELINDUNG DIRI
No. Dokumen :
029/SOP/UKP-VIII.1/2017
No. Revisi :
02
SOP
Tanggal Terbit :
05 Januari 2019
Halaman :
1/3
PUSKESMAS TUGU
dr. Reza Suzana
KABUPATEN
NIP. 19791127 201101 2 009
TRENGGALEK

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK

Apakah tim manajemen risiko bersama dengan penanggung
jawab program/ pelayanan, melakukan identifikasi kegiatan
program/ pelayanan yang kemungkinan memberikan dampak
negatif terhadap lingkungan?
1
Apakah tim manajemen risiko bersama dengan penanggung
jawab program/ pelayanan melakukan identifikasi dampak negatif
dari setiap kegiatan program/ pelayanan?
 2
Apakah tim manajemen risiko bersama dengan penanggung
jawab program/ pelayanan melakukan analisis penyebab
terjadinya dampak negatif tersebut?
 3
Apakah tim manajemen risiko bersama dengan penanggung
jawab program/ pelayanan Tim mutu menyusun rencana tindak
lanjut penanganan dampak negatif?
 4
Apakah penanggung jawab beserta pelaksana program/ pelayanan
melakukan tindak lanjut penanganan dampak negatif?

Apakah tim mutu sesuai dengan tupoksinya melakukan verifikasi

atas upaya tindak lanjut yang dilakukan oleh masing-masing
penanggung jawab beserta pelaksana program/ pelayanan?
5

1/2
 Apakah tim mutu melakukan evaluasi atas upaya tindak lanjut
yang dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab beserta
pelaksana program/ pelayanan?

Apakah tim manajemen risiko menyusun rencana tindak lanjut

berikutnya?
JUMLAH

Compliance rate (CR) ;…………………….%

Tugu, 2022
Pelaksana / AUDITOR

2/2