KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen:
SPO SPO/UKP. 06 -PKM KJ/2015
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 1 dari 2 drg. Junaidah
Puskesmas
Kepala Puskesmas : NIP.
Kecamatan
Kebon Jeruk 196507171992032009

1. Pengertian Kajian awal klinis merupakan proses awal dari pelaksanaan layanan medis
yang memuat informasi yang dapat digunakan untuk menegakan diagnosa,
menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan pasien dan mencegah
adanya pengulangan yang tidak perlu
2. Tujuan Sebagai acuan langkah-langkah dalam pelaksanaan kajian awal klinis pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 1165.A tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. PMK No.5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
2. PMK No. 269 tentang Tahun 2008 tentang Rekam Medis
5. Prosedur/ A. Rawat Jalan
Langkah- 1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan
langkah nama, tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data)
dan mencocokan dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan
dan riwayat penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu/pengobatan sebelumnya, riwayat alergi)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas menegakan diagnosa awal pasien
5. Petugas menyusun rencana layanan medis yang diperlukan
pasien diantaranya rawat jalan, pemeriksaan penunjang, rujukan
internal, penanganan secara tim, rujukan eskternal, atau rawat inap
6. Secara berkesinambungan, petugas melakukan pencatatan
tanggal pemeriksaan, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosa/ICD 10, rencana layanan medis, pemeriksaan penunjang,
pengobatan/ tindakan yang dilakukan
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu
dengan memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis

B. Rawat Inap (Ruang bersalin)

1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan melihat nama, tanggal
lahir, nomor rekam medis (minimal dua data) dan mencocokan dengan
gelang pasien
2. Petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan keluhan dan
riwayat penyakit (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu/pengobatan sebelumnya, riwayat alergi)
3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
4. Petugas menegakan diagnosa
5. Petugas menyusun rencana layanan medis selama perawatan

KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen:
SPO SPO/UKP. 06 -PKM KJ/2015
 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 2 dari 2 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

Puskesmas
Kecamatan
Kebon Jeruk

5. Prosedur/ 6. Petugas melakukan kunjungan rutin dan observasi klinis selama

Langkah- perawatan
langkah 7. Petugas mencatat tanggal, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
diagnosa, rencana layanan medis, pengobatan/tindakan, hasil
observasi klinis dan hasil pengobatan selama perawatan
8. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
9. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis

C. Gawat Darurat
1. Petugas melakukan identifikasi pasien dengan menanyakan nama,
tanggal lahir, nomor rekam medis, alamat (minimal dua data) dan
mencocokan dengan data rekam medis
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
3. Petugas menegakan diagnosa
4. Petugas memberikan penanganan kegawatdaruratan sesuai
kebutuhan pasien
5. Petugas menyusun rencana layanan medis selanjutnya
6. Petugas mencatat tanggal pemeriksaan, kondisi saat pasien tiba di
gawat darurat, hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, rencana layanan
medis, pengobatan/tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan gawat darurat, dan rencana tindak lanjut
7. Petugas mencegah terjadinya pengulangan yang tidak perlu dengan
memeriksa kembali catatan pelayanan yang telah diberikan
8. Petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam medis

6. Unit terkait Seluruh unit pelayanan medis

7. Dokumen a.i.1. SPO Identifikasi Pasien
terkait a.i.2. SPO Pelayanan Medis
a.i.3. SPO Pelayanan Penunjang Medis (laboratorium dan radiologi)
a.i.4. SPO Asuhan Keperawatan
a.i.5. SPO Penyusunan Rencana Layanan Medis

Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. mulai diberlakukan

KAJIAN AWAL KLINIS

 Puskesmas
Kecamatan No. Dokumen:
Kebon Jeruk DAFTAR DT/UKP. 06 -PKM KJ/2015
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 1 dari 2 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
A. Rawat Jalan
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
dengan menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam
medis, alamat (minimal dua data) dan mencocokan dengan
data rekam medis?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dengan
menanyakan keluhan dan riwayat penyakit (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit dahulu/pengobatan sebelumnya,
riwayat alergi)?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
4. Apakah petugas menegakan diagnosa awal pasien?
5. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis
yang diperlukan pasien diantaranya rawat jalan,
pemeriksaan penunjang, rujukan internal, penanganan
secara tim, rujukan eskternal, atau rawat inap?
6. Secara berkesinambungan, apakah petugas
melakukan pencatatan tanggal pemeriksaan, hasil
anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosa/ICD 10, rencana
layanan medis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/
tindakan yang dilakukan?
7. Apakah petugas mencegah terjadinya pengulangan
yang tidak perlu dengan memeriksa kembali catatan
pelayanan yang telah diberikan?
8. Apakah petugas memberi paraf dan nama jelas di
rekam medis?

B. Rawat Inap (Ruang bersalin)

1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan
melihat nama, tanggal lahir, nomor rekam medis (minimal
dua data) dan mencocokan dengan gelang pasien?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dengan menanyakan
keluhan dan riwayat penyakit (riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu/pengobatan sebelumnya, riwayat
alergi)?
3. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik?
4. Apakah petugas menegakan diagnosa?
5. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis selama
perawatan?

KAJIAN AWAL KLINIS

 Puskesmas No. Dokumen:
Kecamatan DAFTAR DT/UKP. 06 -PKM KJ/2015
Kebon Jeruk TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2015 Ditetapkan oleh
Halaman : 2 dari 2 drg. Junaidah
Kepala Puskesmas : NIP.
196507171992032009

Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

berlaku
6. Apakah petugas melakukan kunjungan rutin dan observasi
klinis selama perawatan?
7. Apakah petugas mencatat tanggal, hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, rencana layanan medis,
pengobatan/tindakan, hasil observasi klinis dan hasil
pengobatan selama perawatan?
8. Apakah petugas mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu dengan memeriksa kembali catatan pelayanan yang
telah diberikan?
9. Apakah petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam
medis?

C. Gawat Darurat
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien dengan
menanyakan nama, tanggal lahir, nomor rekam medis,
alamat (minimal dua data) dan mencocokan dengan data
rekam medis?
2. Apakah petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik?
3. Apakah petugas menegakan diagnosa?
4. Apakah petugas memberikan penanganan
kegawatdaruratan sesuai kebutuhan pasien?
5. Apakah petugas menyusun rencana layanan medis
selanjutnya?
6. Apakah petugas mencatat tanggal pemeriksaan, kondisi
saat pasien tiba di gawat darurat, hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, rencana layanan medis, pengobatan/
tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
gawat darurat, dan rencana tindak lanjut?
7. Apakah petugas mencegah terjadinya pengulangan yang
tidak perlu dengan memeriksa kembali catatan pelayanan
yang telah diberikan?
8. Apakah petugas memberi paraf dan nama jelas di rekam
medis?
Jumlah

Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta,........................................

Petugas Pemeriksa