Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru

XIII I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara

Nomor
: 82 Tahun 2016 (tempat kedudukan)
Tanggal
: 30 Desember Ke Kelurahan Lok.Utara dan Mentaos
2016 Pada tanggal : 16,19,24 Agustus 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159 Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) II. Tiba di : Posy.seruni Kel.Loktabat Utara Berangkat dari : Posy.Seruni Kel.Loktabat Utara
Nomor :090/1583/Promkes-B/PKM.BBU /DINKES/2016 Pada tanggal : 16 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 16 Agustus 2017
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Endang Rahayu

III. Tiba di : Posy.Asparagus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Asparagus Kel.Mentaos

3. a. Pangkat Pada tanggal : 19 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
b. J a b a t a n Staf Puskesmas Pada tanggal : 19 Agustus 2017
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi ASI Eksklusif
IV. Tiba di : Posy..Kemb.Pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang Pinus Kel. Mentaos
5. Alat angkut yang digunakan Umum Pada tanggal : 24 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 24 Agustus 2017
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
b. Tempat tujuan Posyandu Sernu Kel..Loktabat Utara, Posyandu Asparagus, Kemb.Pinus di Kel.Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 16,19,24 Agustus 2017
c. Tanggal kembali 16,19,24 Agustus 2017 V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
1. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
2.
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 , Kegiatan Nomor. 1.02.1.02.01.16.20 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (DAK Non Fisik)
10. Keterangan

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Dikeluarkan di Banjarbaru
Pembina
Tanggal 16 Agustus 2017 NIP. 19700906 199002 1 001
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, Utam
VI. Catatan lain-lain

Bahrul Ilmi,SKM,MM 198802 1 00

Pembina VII. PERHATIAN
NIP. 19700906 199002 1 001
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Lok.Utara dan Mentaos
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 16,19,24 Agustus 2017
2016

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5).
Bahrul Ilmi,SKM,MM
DINAS KESEHATAN Pembina
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA NIP. 19700906 199002 1 001

II. Tiba di : Posy.seruni Kel.Loktabat Utara Berangkat dari : Posy.Seruni Kel.Loktabat Utara
Pada tanggal : 16 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159
Pada tanggal 16 Agustus 2017

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

Nomor : 0090/1583/Promkes-B/PKM.BBU /90/ -SPD/DINKES/2016
III. Tiba di : Posy.Asparagus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Asparagus Kel.Mentaos
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara Pada tanggal : 19 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 19 Agustus 2017
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Lelo Handayanti

3. a. Pangkat Staf Puskesmas/Bidan IV. Tiba di : Posy..Kemb.Pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang Pinus Kel. Mentaos
b. J a b a t a n Pada tanggal : 24 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
c. Gaji Pokok Pada tanggal : 24 Agustus 2017
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi ASI Eksklusif

5. Alat angkut yang digunakan Umum V. Tiba di :

(tempat kedudukan)
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara Pejabat yang memberikan perintah
b. Tempat tujuan Posyandu Sernu Kel..Loktabat Utara, Posyandu Asparagus, Kemb.Pinus di Kel.Mentaos
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Tanggal berangkat 16,19,24 Agustus 2017
c. Tanggal kembali 16,19,24 Agustus 2017 Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir
1.
2. Bahrul Ilmi,SKM,MM
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 , Kegiatan Nomor. 1.02.1.02.01.16.20 Pembina
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (DAK Non Fisik) NIP. 19700906 199002 1 001
10. Keterangan IVI. Catatan lain-lain

Dikeluarkan di Banjarbaru Bahrul Ilmi,SKM,MM

Tanggal 16 Agustus 2017 Pembina
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, NIP. 19700906 199002 1 001
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016

VII. PERHATIAN I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal (tempat kedudukan)
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Ke Kelurahan Lok.Utara dan Mentaos
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5). Pada tanggal : 16,19,24 Agustus 2017
PEMERINTAH KOTA BANJARBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D ) NIP. 19700906 199002 1 001
Nomor :0090/1583/Promkes-B/PKM.BBU /90/ -SPD/DINKES/2016 II. Tiba di : Posy.seruni Kel.Loktabat Utara Berangkat dari : Posy.Seruni Kel.Loktabat Utara
Pada tanggal : 16 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara Pada tanggal 16 Agustus 2017

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Irna Risdianty

3. a. Pangkat III. Tiba di : Posy.Asparagus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Asparagus Kel.Mentaos

b. J a b a t a n Staf Puskesmas/Bidan Pada tanggal : 19 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
c. Gaji Pokok Pada tanggal : 19 Agustus 2017
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi ASI Eksklusif

5. Alat angkut yang digunakan Umum IV. Tiba di : Posy..Kemb.Pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang Pinus Kel. Mentaos
Pada tanggal : 24 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 24 Agustus 2017
b. Tempat tujuan Posyandu Sernu Kel..Loktabat Utara, Posyandu Asparagus, Kemb.Pinus di Kel.Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 16,19,24 Agustus 2017
c. Tanggal kembali 16,19,24 Agustus 2017
V. Tiba di :
8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir (tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah
1. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
2. mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
9. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 , Kegiatan Nomor. 1.02.1.02.01.16.20
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (DAK Non Fisik) Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
10. Keterangan

Dikeluarkan di Banjarbaru
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Tanggal 16 Agustus 2017 Pembina
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara, NIP. 19700906 199002 1 001
Utam
VI. Catatan lain-lain
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
XIII
Nomor : 82 Tahun 2016
Tanggal : 30 Desember
2016

Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kota Banjarbaru Tahun 2017 , Kegiatan Nomor. 1.02.1.02.01.16.20
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) (DAK Non Fisik)
Keterangan
Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina Dikeluarkan di Banjarbaru
NIP. 19700906 199002 1 001 Tanggal 16 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara,
198802 1 00
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
PEMERINTAH
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun KOTA
1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor BANJARBARU
5).
NIP. 19700906 199002 1 001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARBARU UTARA
Jl. Karang Anyar II RT.20/RW.XI Kel. Loktabat Utara Banjarbaru 70712 - Telp (0511) 6749159

SURAT PERJALANAN DINAS ( S P D )

Nomor : 0090/1583/Promkes-B/PKM.BBU /90/ -SPD/DINKES/2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Norlaila Agustina

3. a. Pangkat
b. J a b a t a n Stag Puskesmas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi ASI Eksklusif

5. Alat angkut yang digunakan Umum

6. a. Tempat berangkat PKM Banjarbaru Utara

b. Tempat tujuan Posyandu Sernu Kel..Loktabat Utara, Posyandu Asparagus, Kemb.Pinus di Kel.Mentaos

7. a. Lamanya perjalanan dinas 3 ( tiga) hari

b. Tanggal berangkat 16,19,24 Agustus 2017
c. Tanggal kembali 16,19,24 Agustus 2017

8. Pengikut Tanggal Lahir Tanggal Lahir

1.
2.
 Lampiran : Peraturan Walikota Banjarbaru
I. Berangkat dari : PKM Banjarbaru Utara
XIII (tempat kedudukan)
Nomor : 82 Tahun 2016 Ke Kelurahan Lok.Utara dan Mentaos
Tanggal : 30 Desember Pada tanggal : 16,19,24 Agustus 2017
2016
Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan pemerintah apabila daerah menderita kerugian akibat Bahrul Ilmi,SKM,MM
kesalahan, kealpaan, (P.P. Nomor 5 Tahun 1975 L.N.R.I Tahun 1975 Nomor 5). Pembina
198802 1 00 NIP. 19700906 199002 1 001

II. Tiba di : Posy.seruni Kel.Loktabat Utara Berangkat dari : Posy.Seruni Kel.Loktabat Utara
Pada tanggal : 16 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal 16 Agustus 2017

III. Tiba di : Posy.Asparagus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Asparagus Kel.Mentaos

Pada tanggal : 19 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 19 Agustus 2017

IV. Tiba di : Posy..Kemb.Pinus Kel.Mentaos Berangkat dari : Posy.Kembang Pinus Kel. Mentaos
Pada tanggal : 24 Agustus 2017 Ke : PKM Banjarbaru Utara
Pada tanggal : 24 Agustus 2017

V. Tiba di :
(tempat kedudukan)
Pejabat yang memberikan perintah

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas sebenar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Banjarbaru Utara

Bahrul Ilmi,SKM,MM
Pembina
NIP. 19700906 199002 1 001
IVI. Catatan lain-lain