PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen : 065/Pusk.Mll/SOP-AKRE/I/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 25 Januari 2023
Halaman :2
PUSKESMAS YUNUS TOLA MASE, SKM
MELOLO NIP. 19720716 199303 1 011

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah proses pencatatan paripurna terdiri dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian
sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis,penunjang medis dan
keperawatan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kajian awal yang
memuat proses pengkajian.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Melolo Nomor 003/Pusk.Mll/SK-
AKRE/I/2023 Tentang kebijakan Pelayanan Klinis di Puskesmas
Melolo

4. Referensi 1. Undang – undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang

kesehatan
2. Peraturan Presiden Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional
3. Permenkes RI No 46 tahun 2016 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama;
4. Permenkes RI No.43 tentang tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 514 tahun
2015 tentang panduan praktik klinis bagi Dokter di FKTP
5. Prosedur Alat: tensimeter, stetoskop, termometer, timbangan,stadiometer, pita
lila, meteran pita
Bahan: -
6. Langkah – Langkah 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran.
2. Petugas memanggil pasien

3. Petugas melakukan identifikasi pasien

4. Petugas melakukan anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,

riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan

riwayat pengobatan) dan melakukan pemeriksaan (TD, BB, LILA,

Lingkar Kepala, TB, Suhu, Nadi, RR)
5. Petugas mengambil keputusan untuk pemeriksaan penunjang (semua anak<
 5 tahun)
6. Petugas mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
hasil pemeriksaan penunjang, di dalam rekam medis
7. Petugas mengantar rekam medis ke ruang dokter

8. Dokter melakukan pemeriksaan fisik

9. Dokter mencatat hasil pemeriksaan ke dalam rekam medis

10. Dokter memberikan informasi pemeriksaan penunjang bila diperlukan

(pasien umur > 5 tahun)

11. Dokter menegakkan diagnosa

7. Diagram Alir
Petugas menerima Petugas melakukan
RM dari pendaftaran Petugas memanggil
pasien identifikasi
Petugas memanggil
pasien

Petugas Petugas mengambil

Petugas melakukan
mendokumentasikan keputusan untuk
anamnesis dan
semua hasil pemeriksaan penunjang
pemeriksaan fisik
anamnesis semua anak <5thn

Petugas
Petugas mengantar RM mengarahkan pasien
ke Poli tujuan ke poli tujuan

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan -
9. Unit terkait 1. Ruang Pemeriksaan Umum/MTBS
2. Ruang KIA KB
3. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
10. Dokumen terkait Rekam Medis
11. Rekaman historis No. Yang Isi perubahan Tanggal
perubahan diubah mulai
diberlakukan