PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :1

UPT Puskesmas drg. Sri Widiawati, MKM

Caringin NIP. 19730214 200501 2 004

Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien baru

yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
1. Pengertian
penunjang serta kajian sosial untuk mengidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga

Sebagai acuan penerapan Langkah-langkah untuk Menyusun

2. Tujuan
pengkajian awal klinis
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang Kebijakan
1. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien di UPT Puskesmas Caringin
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89 Tahun

2019 tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
4. Referensi
3. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Revisi Tahun 2014
4. Pedoman Paket Dasar Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di
Puskesmas
 1. Petugas poli/unit pelayananan memanggil pasien sesuai nomor
urut,
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
3. Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran,
4. Petugas melakukan anamnesa :
Petugas menanyakan keluhan pasien ( onset, durasi berapa lama,
bagaimana terjadinya, dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor
yang memperberat dan memperingan), riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat
alergi dam obat yang sedang dikonsumsi. riwayat terakhir, lama
5. Prosedur/ sakit dan riwayat pengobatan
Langkah-
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik :
langkah
memeriksa pasien mengenai keadaan umum, tanda-tanda vital
(kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas dan suhu), pemeriksaan
dari kepala hingga kaki (head to toe examination), status lokalis,
odontogram (untuk dokter gigi) dan pemeriksaan kebidanan (untuk
bidan).
6. Petugas memberi informasi pemeriksaan penunjang bila
diperlukan,
7. Petugas menentukan diagnosa
8. Petugas menentukan rencana terapi/Tindakan, rencana edukasi,
rencana monitoring dan rencana rujukan (bila diperlukan)
10.Petugas mencatat hasil kajian awal klinis di berkas rekam medis
 Memangil pasien sesuai
nomor urutan

Mencocokkan identitas

TIDAK
Konfirmasi pendaftaran Sesuai

6. Diagram Alir YA

Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa
Terapi

Mencatat hasil kajian awal klinis

7. Waktu Jam Pelayanan 08.00-14.30

1. Ruang Tindakan
2. Ruang Lansia
3. Ruang BP Umum
8. Unit terkait
4. Ruang Gigi
5. Ruang KIA/KB
6. Ruang MTBS
7. Ruang TB
Tanggal mulai
NO Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

9. Rekaman 1.
Historis Perubahan