No.Dokumen :
No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 03 januari
2022
Halaman : 1/18
UPTD
PUSKESMAS
KADATUA WA ODE MUSLIMAT, BH,
Amd.Keb
NIP. 19820630 200604 2 020
1. Pengertian Pengkajian awal klinis yaitu pengkajian yang dilakukan oleh dokter,
dokter gigi, perawat, bidan, analis, farmasi, gizi, kesling, Promkes.
4. Referensi 1. PERMENKES No. 514 Tahun 2015 Tentang Panduan Klinik Bagi
Dokter Di Fasilitas Kesehatan Primer
2. Permenkes No. 5 tahun 2014 tentang pedoman pelayanan klinis
3. Permenkes RI No.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
6. Prosedur / PERAWAT
Langkah – 1. Pengunjung datang memakai masker di terima oleh petugas
langkah informasi diarahkan untuk mencuci tangan pakai sabun
2. Petugas informasi menanyakan keperluan pasien dan
mengarahkan ke loket pendaftaran untuk mengambil nomor urut
antrian screning covid 19
3. Petugas loket pendaftaran memberikan nomor urut dan
mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu loket
pendaftaran.
4. Petugas loket pendaftaran memanggil nama pasien sesuai nomor
urut dan diarahkan menuju meja screning covid 19
5. Petugas skrining menyambut dengan 5S, kemudian dilakukan
pemeriksaan skrining. Apabila hasil skrining pasien positif maka di
arahkan untuk isolasi mandiri di rumah selama 14 hari dan apabila
hasil skiring negatif maka di arahkan kembali ke loket pendaftaran
untuk mengambil nomor antrian pemeriksaan.
6. Nomor antrian warna merah untuk pasien prioritas, seperti anak-
anak, ibu hamil, lansia dan penyandang disabilitas. Nomor antrian
warna hijau untuk pasien umum lainnya
7. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai nomor antrian dan
mengutamakan pasien dengan nomor antrian berwarna merah
8. Petugas mengarahkah pasien ke meja pengkajian awal
9. Petugas pengkajian awal menggunakan APD level 2 ( handskun,
masker, gaun pelindung) saat melakukan Pengkajian awal
meliputi : Nama, Umur, tanggal lahir, jenis kelamin, agama, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan terakhir, dan alamat.
10. Petugas pengkajian awal Menanyakan kepada pasien tentang
Alasan Masuk Puskesmas
11. Petugas pengkajian awal menanyakan Keluhan yang menyertai
12. Petugas pengkajian awal menanyakan Keluhan yang menyertai
pada pasien meliputi: Provacative, Quality, Regional, Saverity,
Timing.
13. Petugas pengkajian awal Menanyakan Riwayat Kesehatan Masa
Lalu pasien
14. Petugas pengkajian awal menanyakan Riwayat Imunisasi klien
15. Petugas pengkajian awal menanyakan riwayat kesehatan keluarga
pada pasien
16. Petugas pengkajian awal melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
yang meliputi : keadaan umum pasien, tanda-tanda vital pasien
seperti TD,S,N,R dan pemeriksaan tubuh secara head to toe
17. Petugas pengkajian awal menanyakan pada klien tentang
psikologis
18. Petugas pengkajian awal Menanyakan pada klien tentang riwayat
sosial
19. Petugas pengkajian awal Menanyakan pada klien tentang riwayat
spiritual
DOKTER UMUM
1.Dokter menerima rekam medis pasien dari petugas pengkajian awal
2.Dokter memanggil nama pasien sesuai nomor urut
3.Dokter mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan
4.Dokter melakukan anamnesis yaitu wawancara terhadap pasien atau
keluarganya mengenai :
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penyakit sekarang
5.Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien yaitu :
- Inspeksi : keadaan umum pasien
- Palpasi : perabaan kemungkinan adanya benjolan, konsistensi
hepar/lien.
- Perkusi : untuk menentukan batas jantung, keadaan paru,
hepar, dan organ lainya.
- Auskultasi : untuk mengetahui suara jantung, paru dan peristaltik
usus
6.Jika diperlukan konsul ke unit lain atau diperlukan pemeriksaan
penunjang maka dokter memberitahu perawat untuk mengantarkan
ke unit yang di perlukan tersebut dan dilakukan pemeriksaan
penunjang
7.Hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai data pendukung
dalam penegakkan diagnosis pada pelayanan pasien.
8.Tindakan yang dilakukan dicatat dalam buku rawat jalan
9.Dokter melakukan penegakkan diagnosa, menentukan tindakan terapi
sesuai buku pedoman pengobatan dasar puskesmas.
10. Dokter memberikan resep obat kepada pasien untuk pengambilan
obat di apotek puskesmas
11. Apabila pasien memenuhi indikasi untuk rawat inap maka dokter
memberikan konseling pasien untuk rawat inap
12. Untuk pasien yang tidak mampu ditangani di puskesmas maka
dokter memberikan rujukan ke RSUD
Untuk pasien Jamkesmas/KIS/Askes di klaim BPJS dan untuk pasien
KTP/KK di klaim Askesda
DOKTER GIGI
1.Dokter menerima rekam medis pasien dari petugas pengkajian awal
2.Dokter menggunakan APD (Masker, Handskun)
3.Dokter memanggil nama pasien sesuai nomor urut
4.Dokter melakukan pemeriksaan pada pasien meliputi : anamnesa
tentang keluhan utama, keluhan tambahan, berapa lama, lokasinya
dimana, apakah mengganggu tidur, tanyakan juga riwayat penyakit
yang lain (jantung,kencing manis,Tekanan Darah Tinggi,kehamilan
pada wanita,alergi,asthma,tbc).
5.Dokter melakukan pemeriksaan gigi pasien ( oral)
- Gigi (karies, warna, posisi, bentuk)
- Lidah ( warna,kelainan yang ada,bentuk)
- Mukosa pipi (ulkus, lesi, radang)
- Langit-langit keras ( apakah ada kista, tumor, celah langit-langit)
- Dasar mulut ( apakah bengkak, kista, penyumbatan kelenjar
ludah)
- Pemeriksaan ekstra oral (pipi, bibir, kelenjar limfe)
6.Dokter menentukan diagnosa dan melakukan persiapan tindakan bust
rencana tindakan, konseling kepada pasien tentang rencana
tindakan dan hal-hal yang penting diketahui oleh pasien).
7.Sementara pelaksanaan sterilisasi instrumen dilakukan oleh
pelaksana poli gigi.
8.Dokter Melakukan tindakan sesuai dengan diagnosa dan jenis
tindakan yang di perlukan.
9.Dokter melakukan rujukan jika pasien membutuhkan perawatan yang
tidak tersedia di puskesmas
BIDAN
1.Bidan menerima rekam medis pasien dari petugas pengkajian awal
2.Bidan menggunakan APD (Masker, Handskun)
3.Bidan memanggil nama pasien sesuai nomor urut
4.Bidan menanyakan kehamilan,persalinan, dan nifas : G , P , A
5.Bidan melakukan anamnesis yaitu wawancara terhadap pasien:
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit / operasi
6.Bidan menanyakan riwayat menstruasi pasien : hari pertama haid
terakhir :
7.Bidan menanyakan riwayat penyakit keluarga pasien yang pernah
menderita sakit
8.Bidan menanyakan pada pasien riwayat Ginekologi
9.Bidan menanyakan pada pasien tentang riwayat KB
10. Bidan melakukan pemeriksaan Umum meliputi : Kesadaran pasien,
TD,N,P,S,TB/BB.
11. Bidan melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien yaitu
- Kepala : Konjungtiva Anemis : Sklera ikterik :
- Thorax : Rhonki : wheezing :
- Ekstremitas : Edema : Lainya :
12. Bidan melakukan pemeriksaan khusus nifas pada pasien meliputi :
Obstetrik :
- Inspeksi : Abdomen
- Palpasi TFU : Letak punggung,Puka puki, presentasi.
- Taksiran Berat Janin .................gram
- Auskultasi : DJJ
- Bagian Terendah :
- His/Kontraksi : x/mnt, durasi ....
Ginekologi dilakukan dengan Inspeksi, Inspekulo, vagina toucer,
kesan panggul, Imbang veto Pelvis.
Nifas dilakukan pemeriksaan Fundus Uteri, Kontraksi Uterus,
Perluakan jalan lahir.
13. Jika dibutuhkan pemeriksaan penunjang maka bidan memberikan
rujukan pada pasien
14. Bidan Melakukan tindakan sesuai dengan diagnosa dan jenis
tindakan yang di perlukan.
LABORATORIUM
1.Petugas laboratorium menerima blanko permintaan lab yang ditulis
oleh dokter dari pasien
2.Petugas laboratorium memakai jas saat berada dalam ruang
pemeriksaan atau ruang laboratorium.
3.Petugas lab mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan pada
pasien
4.Petugas lab menggunakan APD seperti (Masker,sarung tangan,kaca
mata, dan sepatu tertutup).
5.Petugas menggambil sampel seperti darah,urin,feses,dan sputum
untuk dilakukan pemeriksaan.
6.Setelah dilakukan pemeriksaan pada sampel pasien petugas
memberikan hasil dari pemeriksaan
7.Petugas membersihkan semua peralatan bekas pakai dengan
desinfektan larutan klorin 0,5% dengan cara merendam selama 20-
30 menit.
8.Petugas membersihkan tempat bekerja atau meja kerja setiap kali
selesai bekerja dengan menggunakan larutan klorin 0,5%
9.Petugas meletakkan bahan-bahan limbah infeksi di dalam kantong
kantong plastik atau wadah dengan penutup yang tepat.
10. Petugas mencuci tangan dengan sabun dan beri desinfektan setiap
kali selesai bekerja.
FARMASI
1.Petugas farmasi menerima kertas resep yang ditulis oleh dokter dari
pasien
2.farmasi mengonfirmasi kembali tentang resep yang telah diberikan
3.Petugas farmasi mempersilahkan pasien untuk duduk dan menunggu
4.Petugas farmasi mengambil obat dari lemari obat
5.Petugas farmasi melakukan pengecekkan terhadap kertas resep
pasien dengan menggunakan metode benar pasien, benar
obat,benar dosis, benar rute, benar waktu pemberian, benar
informasi, benar dokumentasi,tidak ada duplikasi, tidak ada interaksi
obat, serta cek kadarluasa obat.
6.Petugas farmasi memberikan obat sesuai yang telah diresepkan .
7.Petugas farmasi meminta pada pasien untuk tanda tangan di kertas
PIO.
GIZI
1. Petugas menyiapkan ruangan
2. Petugas menyiapkan jadwal
3. Petugas menyiapkan media (food model, lembar
balik,poster,leaflet dll)
4. Petugas menyiapkan sara antropometri (Timbangan,Alat ukur
BB/TB)
5. Petugas Menyiapkan R/R
6. Petugas menyiapkan registrasi Umum
7. Petugas melakukan antropometri
8. Petugas melakukan penentuan status gizi
9. Petugas melakukan anamnesa gizi (kualitatif dan kuantitatif)
10. Petugas melakukan pencatatan perencanaan diet
11. Petugas melakukan konseling sesuai dengan masalah gizi klien
12. Petugas melakukan evaluasi
13. Petugas melakukan tindak lanjut pada pasien
KESEHATAN LINGKUNGAN
PROMKES
1. Petugas memperkenalkan diri
2. Petugas mengemukakan maksud dan tujuan
3. Petugas menjelaskan poin-poin isi penyuluhan
4. Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama yang
tidak membosankan
5. Petugas tujukan tatapan mata pada setiap pendengar dan tidak
tetap duduk ditempat
6. Selingi dengan humor segar
7. Petugas menciptakan suasana rilex (santai), pancinglah
pendengar agar turut berpartisipasi
8. Petugas menjawab setiap pernyataan secara jujur dan meyakinkan
sasaran.
9. Petugas menyediakan waktu untuk tanya jawab
10. Petugas menyimpulkan penyuluhan sebelum mengakhiri
penyuluhan
7. Diagram Alir Dokter Umum
Dokter menerima rekam medis pasien dari
petugas pendaftaran
Anamnesis
- Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Riwayat penyakit
terdahulu
- Riwayat penyakit
sekarang
pemeriksaan fisik
- Inspeksi
- Perkusi
- Palpasi
- auskultasi
- Gigi
- Lidah
- Langit-langit keras
- Dasar mulut
Menanyakan
Perawat Melakukan pada klienawal
Pengkajian tentang
meliputi :
riwayat spiritual
Perawat melakukan pemeriksaan fisik pada pasien yang
Nama,Umur,
Perawat tanggal lahir,
menanyakan jenisyang
Keluhan kelamin, agama,
menyertai pada
Perawat
Dokter
Perawat
Perawat
meliputi :Perawat
keadaan menanyakan
memanggil
Menanyakan
menanyakan
umum nama pada
pasien
Riwayat
pasien, Riwayat klien
sesuai
Kesehatantentang
Imunisasi
tanda-tanda vital pasien
Perawat
pasien
status menanyakan
Menanyakan
Perawat menanyakan
perkawinan, kepadaKeluhan
riwayat
meliputi: Provacative, pasienyang
tentang
kesehatan
Quality, Regional,
pekerjaan, pendidikan terakhir,
Perawat menanyakan
psikologis
Menanyakan pada
Masa Keluhan
klien
nomor
Lalu yang
tentang
urut
pasien menyertai
riwayat sosial
seperti TD,S,N,R Saverity,
dan pemeriksaanklienTiming
menyertaitubuh secara head to toe
dan alamat. Alasan Masuk
keluarga Puskesmas
pada pasien
Perawat
Perawat menerima Rekam medis
dari pendaftaran
Bidan menanyakan
kehamilan,persalinan, dan nifas : G
,P ,A
16. Rekaman
historis No Yang Tanggal mulai
Isi Perubahan
perubahan dirubah diberlakukan
1. Nama Kapus WA ODE MUSLIMAT,
BH, Amd.Keb
2. Referensi 1. PERMENKES No.
514 Tahun 2015
Tentang Panduan
Klinik Bagi Dokter Di
Fasilitas Kesehatan
Primer
2. Permenkes No. 5
tahun 2014 tentang
pedoman pelayanan
klinis
3. Permenkes RI No.43
Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan
Masyarakat
3.