RUJUKAN INTERNAL

No. Dokumen :
/UKP/PKMTJK/VI/2018
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Atit Karliasih, S.IP.,MM

TANJUNGKERTA NIP. 19630120 198212 2 001
1. Pengertian Rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi
tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (poskesdes) ke puskesmas
induk.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam rujukan internal
3. Kebijakan SK kepala puskesmas nomor /UKP/PKMTJK/V/2018 Tentang
layanan klinis.
4. Referensi PMK no. 001 th 2012 tentang rujukan pelayanan kesehatan perorangan
5. Prosedur/Langkah- a. Petugas mempersiapkan lembar rujukan dan mengisi hasil kajian
langkah pada rekam medis pasien;
b. Petugas memastikan pasien yang di rujuk sesuai dengan kriteria
pasien – pasien yang perlu/harus dirujuk guna
mendapatkanpemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut;
c. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien di rujuk;
d. Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat rujukan yang
meliputi :
 Identitas pasien
 Hasil anamnesa atau kajian terhadap pasien
 Permohonan pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut
 Tanggal dan paraf petugas
e. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien (untuk pasien yang perlu pendampingan,petugas
mengantarkan pasien ke ruang / unit tujuan).

6. Bagan Alir
Petugas memastikan pasien
Petugas yang di rujuk sesuai dengan
mempersiapkan kriteria pasien – pasien yang
lembar rujukan dan
mengisi hasil kajian perlu/harus dirujuk guna
pada rekam medis mendapatkanpemeriksaan atau
pasien pengobatan lebih lanjut
 Petugas menulis secara Petugas memberikan
lengkap data di dalam surat penjelasan kepada pasien dan
rujukan keluarga pasien mengenai
alasan pasien di rujuk

Petugas menyerahkan surat

rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien (untuk pasien
yang perlu pendampingan,petugas
mengantarkan pasien ke ruang /
unit tujuan).

7. Hal-hal yang mempersiapkan lembar rujukan dan mengisi hasil kajian pada rekam
perlu
medis pasien
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang pendaftaran dan rekam medik
2. Ruang pemeriksaan umum
3. Ruang pemeriksaan gigi
4. Ruang KIA dan KB
5. Ruang laboratorium
6. Konseling terpadu
9. Dokumen terkait Form Rekam Medis, Blangko Rujukan, Buku Register Rujukan, Buku
Register Pasien
10. Rekam historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGKERTA
Jln.Raya Tanjungkerta – hariang no.23 kode pos 45354
Email :puskesmastanjungkerta@gmail.com
pkmtanjungkerta@gmail.com

DAFTAR TILIK
RUJUKAN INTERNAL

Unit :………………………………………………………………………......

Nama Petugas :………………………………………………………………………......

Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………......................

No
Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas mempersiapkan lembar rujukan dan mengisi hasil
kajian pada rekam medis pasien ?
2 Apakah Petugas memastikan pasien yang di rujuk sesuai dengan
kriteria pasien – pasien yang perlu/harus dirujuk guna
mendapatkanpemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut?
3 Apakah Petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
pasien mengenai alasan pasien di rujuk?
4 Apakah Petugas menulis secara lengkap data di dalam surat
rujukan? yang meliputi :
 Identitas pasien
 Hasil anamnesa atau kajian terhadap pasien
 Permohonan pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut
 Tanggal dan paraf petugas
5 Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien (untuk pasien yang perlu pendampingan,petugas
mengantarkan pasien ke ruang / unit tujuan)?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …………………………………………………………..%
Tanjungkerta,
……………………………

Pelaksana/ Auditor
_____________________