Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1. Apakah Petugas menerima pasien ?
2. Apakah Petugas melakukan anamnesis singkat pada pasien /
keluarga pasien mengenai riwayat minum/kontak
dengan zat mengandung riwayat organofosfat?
3. Apakah Petugas menanyakankepadakeluarga pasien
apaadakeringantsangatbanyak, mual, muntah, kejang,
lumpuh?
4. Apakah Petugas mencuci tangan terlebih dahulu sebelum
melakukan pemeriksaan?
5. Apakah Petugas mengukur tanda vital pasien meliputi tekanan
darah, nadi, suhu dan frekuensi pernapasan?
6. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik dari kepala
sampai ujung kaki. Pemeriksaan fisik ditemukan
bradikardi, pupil miosis, penurunan kesadaran, tanda-
tandaaspirasi?
7. Apakah Petugas mencuci tangan setelah melakukan
pemeriksaan.?
8. Apakah Petugas mendiagnosis pasien Keracunan organo
fosfat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik?
9. Apakah Petugas memberikan tatalaksana terhadap hasil
diagnose?
10. Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnose dan
terapi pada rekam medic pasien ?
11. Apakah Petugas membubuhi tanda tangan pada rekam medis?
12. Apakah Petugas menulis hasil diagnose padabuku register?
CR :………………%.
Kediri,……………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)