SOP

INFORMED CONSENT
No. Dokumen : 064/Pusk.Mll/SOP-AKRE /I/2023
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 25 Januari 2023
Halaman :2

PUSKESMAS YUNUS TOLA MASE, SKM

MELOLO NIP. 19720716 199303 1 011

1. Pengertian SOP ini mengatur tentang suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas

upaya medis yang akan dilaukan terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi mengenai tindakan medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Melolo Nomor : 003/Pusk.Mll/SK-AKRE/I/2023
tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran.
2. PMK Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

5. Prosedur Alat dan Bahan:

1. Formulir informed consent yang terdiri dari:
 Formulir persetujuan tindakan medis
 Formulir penolakan tindakan medis
2. Alat tulis

6. Langkah – Langkah 1. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya menjelaskan
tentang keadaan klinis pasien.
2. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya menjelaskan
tentang tindakan medis yang perlu dilakukan.
3. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya kesehatan
menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan.
4. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya memberi
kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan.
5. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya menyiapkan
formulir informed consent.
6. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya meminta
pasien dan atau keluarga untuk menandatangani formulir informed
consent.
7. Dokter, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya melakukan
pencatatan pada rekam medis.
7. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan
tentang keadaan klinis tentang tindakan medis
pasien yang perlu dilakukan
 Petugas memberi kesempatan Petugas menjelaskan
pasien/keluarga untuk mengambil tentang manfaat dan
keputusan resiko tindakan medis

8. Hal-hal yang perlu Petugas menjelaskan kondisi klinis dan tindakan medis kepada pasien
diperhatikan dengan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien dan atau keluarga.
9. Unit terkait 1. IGD
2. R. Pemeriksaan Umum
3. R. MTBS
4. R. Kesehatan Gigi dan Mulut
5. R. KIA
6. R. IVA dan KB
7. Ruang Rawat Inap
8. PONED
10. Dokumen terkait Rekam Medis
11. Rekaman historis No. Yang Isi perubahan Tanggal
perubahan diubah mulai
diberlakukan