INFORM CONSENT

No.Dokumen : SOP/KIA/SIT/A/2022/007
No. Revisi : 1
SOP Tanggal Terbit : 01 Januari 2022
Halaman : 4

KLINIK PRATAMA TandaTangan : dr. Roekmy P.A.

IDAMAN M.Kes
AS’ADIYAH

1. Pengertian Inform consent adalah persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
pasien atau keluarga atau terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah-langkah untuk petugas dalam memberikan

perlindungan kepada pasien terhadap tindakan medis yang akan
dilakukan dan memberi perlindungan hukum kepada tim medis
terhadap suatu kegagalan yang bersifat negatif, karena prosedur medis
modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medis ada
melekat suatu resiko.

3. Kebijakan SK BUMP No.0828/13/D/D.1/II/2017 tentang Tata Kerja Pengurus

dan Karyawan Bidang Usaha
4. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalaau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang akan diberikan
5. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga/pasien
6. Petugas mengisi inform consent
7. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi/keluarga
8. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga membaca inform consent
9. Petugas mempersilahkan pasien/keluarga menandatangani inform
consent beserta saksi
10. Petugas menyimpan inform consent yang telah ditanda tangani
pasien/keluarga di dalam rekam medis pasien
11. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
rekam medis
 INFORM CONSENT

No.Dokumen : SOP/KIA/SIT/A/2022/007
No. Revisi : 1
SOP Tanggal Terbit : 01 Januari 2022
Halaman : 4

KLINIK PRATAMA TandaTangan : dr. Roekmy P.A.

IDAMAN M.Kes
AS’ADIYAH

5. Diagram Alir
Siapkan lembar inform consent
6. Referensi 1. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
4. AIP DIII Keperawatan Jawa Tengah. 2010. Standar Operasional
Prosedur Keperawatan. Surakarta : Asosiasi Institusi Pendidikan
DIII Keperwatan Jawa Tengah
7. Dokumen terkait  Kartu status pasien
 Buku register
 Buku rekam medis
8. Unit terkait UGD, Pelayanan umum, Ruang rawat inap, KIA - PONED
9. Rekaman historis
perubahan