PEMBERIAN PERSETUJUAN TINDAKAN

KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi

Hal. 1 dari 3
005/SPO/Y-IBS/I/21 00

Ditetapkan,
Tanggal Ditetapkan Direktur
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
04 Januari 2021 dr. Eka Widrian Suradji, Ph.D

Persetujuan Tindaan Kedokteran adalah persetujuan pasien

atau yang sah mewakilinya atas rencana tindakan kedokteran
PENGERTIAN
yang diajukan oleh dokter, setelah menerima informasi yang
cukup untuk dapat membuat persetujuan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pemberian
TUJUAN persetujuan tindakan kedokteran agar dokter/ petugas
kesehatan tidak mendapatkan masalah hukum nantinya.
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit UKRIDA tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Medik Rumah Sakit UKRIDA
(01/KEB/D-WDM/I/2021
PROSEDUR 1. Dokter mencuci tangan
2. Dokter mengucapkan salam (”selamat pagi, siang,
malam”) dan melakukan identifikasi Pasien (”nama,
tanggal lahir”)
3. Dokter memperkenalkan diri dan jelaskan profesi/ unit
kerja.
4. Dokter menjelaskan tugas yang akan dilakukan.
5. Dokter menciptakan suasana yang nyaman dan
menghindari tampak lelah.
6. Dokter menjelaskan materi yang berkaitan dengan
pengisian informed consent kepada pasien dan atau
keluarga yang terdiri dari :
6.1. Dokter mengisi identitas pasien, dokter pelaksana
tindakan, pemeberi informasi, penerima informasi
6.2. Dokter menjelaskan diagnosis
 PEMBERIAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi

Hal. 2 dari 3
005/SPO/Y-IBS/I/21 00

6.3. Dokter menjelaskan tindakan atau prosedur

6.4. Dokter menjelaskan indikasi tindakan
6.5. Dokter menjelaskan tata cara
6.6. Dokter menjelaskan tujuan
6.7. Dokter menjelaskan risiko
6.8. Dokter menjelaskan komplikasi
6.9. Dokter menjelaskan prognosis
6.10. Dokter menjelaskan alternatif dan risiko
6.11. Dokter menjelaskan hal lain yang akan dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
6.12. Dokter melakukan tandatangan pemberi informasi
6.13. Pasien/keluarga melakukan tandatangan penerima
informasi
6.14. Dokter mengisi data identitas pasien/keluarga
untuk menyetujui atau menolak persetujuan
tindakan kedokteran
6.15. Pasien/keluarga mengisi tandatangan untuk
menyetujui atau menolak persetujuan tindakan
kedokteran
6.16. Dokter mengisi tempat dan waktu di tanda tangani
7. Dokter melakukan vertfikasi kepada pasien dan atau
keluarga bahwa mereka telah memahami materi yang
disampaikan.
8. Dokter memberi kesempatan pasien dan atau keluarga
untuk berunding sebelum memberi keputusan.
9. Perawat memberikan formulir persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada.
10. Dokter menawarkan bantuan Kembali ”apakah masih ada
yang ingin ditanyakan?”.
 PEMBERIAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN

No. Dokumen No. Revisi

Hal. 3 dari 3
005/SPO/Y-IBS/I/21 00

11. Dokter mengucapkan terima kasih dan motivasi bagi

pasien dan atau keluarga.
12. Dokter mencuci tangan sesuai standar prosedur.
BAHAN DAN ALAT Form Lembar Inform Concent Tindakan
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT 3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah dan Sentral Sterilisasi
5. Instalasi Rawat Intensif
1. Utja, Adang Sudjana, dkk. 2006. Manual Persetujuan Tind
REFERENSI akan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta