INFORMED CONSENT

Nomor dokumen : SOP/C/VII/026/07/2016

Nomor Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 15/07/2016
Halaman : 1-2
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
KABUPATEN DEPAPRE
JAYAPURA
Tanda Tangan Nama : dr.Andrew.Wicaksono
Puskesmas Depapre NIP : 26.1.005.7616

Informed consent adalah Pemberian materi informasi yang

1. Pengertian berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan kepada pasien dan
atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah agar Pasien dan atau

2. Tujuan keluarga memahami tujuan tindakan dan semua aspek yang terkait
dengan tindakan tersebut
SK Kepala Puskesmas Depapre nomor 440/SK/C/VII/008/07/2016

3. Kebijakan tentang Hak pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan

pengobatan
Permenkes RI NO. 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
4. Referensi
persetujuan tindakan kedokteran
1. Petugas yang akan memberikan penjelasan informed consent
memanggil keluarga pasien dan memperkenalkan diri
2. Menjelaskan tentang tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien
4. Menciptakan suasana yang nyaman
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa
mereka telah memahami materi yang disampaikan

5. Prosedur/ Langkah - langkah
6. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani
oleh pasien atau keluarga
7. Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding
sebelum memberi keputusan
8. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada
9. Memberikan kesempatan kepada keluarga atau pasien untuk
bertanya jika masih ada yang belum di pahami

6. Unit Terkait Poliklinik, rawat inap, UGD, rekam medis

7. Hal- hal yang perlu diperhatikan