RS Puri Husada

Jl. Palagan Tentara PEMBERIAN INFORMED CONSENT

Pelajar No. 67 Sleman

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

STANDAR RSPH/SPO/HPK/004 0 1/1
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :
OPERASIONAL Direktur RS. Puri Husada
3 Desember 2015

dr. JB. Soebroto, SpPA(K)

PENGERTIAN : Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan
dilakukan kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi
kesehatannya

TUJUAN : Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan dan semua aspek yang
terkait dengan tindakan tersebut

KEBIJAKAN : 1. Peraturan Direktur Rumah Sakit Puri Husada Nomor : 030/PER/DIR.PH/

XI/2015 Tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga RS. Puri Husada
2. Peraturan Direktur Rumah Sakit Puri Husada Nomor : 039/PER/DIR.PH/
XI/2015 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed
Consent) Rumah Sakit Puri Husada

PROSEDUR : 1. Ucapkan salam, “Selamat pagi Bapak/ Ibu”, dan perkenalkan diri: ”Saya .....
(nama)’, jelaskan profesi/ unit kerja
2. Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3. Pastikan identitas pasien
4. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah. Jelaskan materi
yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien dan atau keluarga
5. Lakukan verifikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah
memahami materi yang disampaikan
6. Berikan formulir pemberian informasi untuk ditanda tangani oleh pasien atau
keluarga
7. Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum
memberi keputusan
8. Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan tindakan
kedokteran sesuai keputusan yang ada
9. Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan
10. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat saya bantu?”
11. Ucapkan terima kasih dan semoga semuanya dapat berjalan dengan baik.

UNIT TERKAIT : 1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Kamar Bedah
5. Instalasi Kamar Bersalin
6. Instalasi Hemodialisa
7. Instalasi Penunjang (Radiologi, Laboratorium, dll)