RUMKITAL MARINIR CILANDAK

POKJA HPK Jakarta, 10 April 2020

Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Ketua / Sekretaris Pokja AP

di
Jakarta
1. Dimohon kehadirannya pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 11 April 2020
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Ruang Akreditasi
Acara : Membahas perbaikan format inform concent
2. Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja HPK,

Jamilah, A.md
Mayor Laut (K/W) NRP 13168/P
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

POKJA HPK Jakarta, 10 April 2020
Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Ketua / Sekretaris Pokja PAP
di
Jakarta
1. Dimohon kehadirannya pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 11 April 2020
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Poli Akreditasi
Acara : Membahas Perbaikan format inform concent
2. Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Ketua Pokja HPK,
 Jamilah,A.md
Mayor Laut (K/W) NRP 13168/P
RUMKITAL MARINIR CILANDAK
POKJA HPK Jakarta, 10 April 2020

Perihal : Undangan
Kepada
Yth. Ketua / Sekretaris Pokja MIRM
di
Jakarta
3. Dimohon kehadirannya pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 11 April 2020
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Ruang Akreditasi
Acara : Membahas perbaikan format inform concent
4. Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja HPK,

Jamilah, A,md
Mayor Laut (K/W) NRP 13168/P
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

RUMKITAL MARINIR CILANDAK

POKJA HPK Jakarta, 10 April 2020

Perihal : Undanga Kepada

Yth. Ketua Komite Medis
di Jakarta
3. Dimohon kehadirannya pada :
Hari / Tanggal : Jum’at / 11 April 2020
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Poli Akreditasi
Acara : Membahas Perbaikan format inform concent
4. Demikian atas kehadirannya diucapkan terima kasih.
Ketua Pokja HPK,

Jamilah,A.md
Mayor Laut (K/W) NRP 13168/P
RUMKITALMARINIR CILANDAK
HPK

NOTULEN RAPAT HPK

2020
RUMKITALMARINIR CILANDAK
HPK

Hari / Tanggal : Jum’at, 11 April 2020

Pukul : 08.00
Acara : Membahas Perbaikan form inform concent
Pimpinan : Mayor Jamilah A.md
NOTULEN RAPAT

NO PEMBICARA PEMBAHASAN KESIMPULAN RENCANA TINDAK

DISKUSI LANJUT

1 Mayor Jamilah membahas 1. Dibuat form inform concent 1. Buat nota dinas
AMK Perbaikan form terbaru yang isinya berupa untuk
inform concent informasi sebagai berikut : pencetakan form
a. Diagnosis (DK)& (DB)* inform concent
b. Kondisi pasien
c. Tindakan yang 2. Lakukan
diusulkan sosialisas form
d. Tatacara dan tujuan inform concent
tindakan terbaru kepda
e. Manfaat dan resiko staff RS ( Dokter
tindakan dan Tenaga
f. Nama orang yang Medis).
mengerjakan tindakan
g. Kemungkinan 3. Lakukan
alternative dari evaluasi tentang
tindakan kelengkapan
h. Prognosis dari tindakan oengisian form
i. Kemungkinan hasil inform concent
yang tak terduga
j. Kemungkinan hasil
bilatidak dilakukan
tindakan

2. Form inform concent

dibuat terpisah antara
tindakan persetujuan dan
penolakan

3. Terdapat 4 jenis tindakan

inform concent yaitu
tindakan operasi, prosedur
darah,tindakan resiko
tinggi dan tindakan
anestesi

4. Bekerjasama dengan
Pokja MIRM untuk
pencetakan form inform
concent terbaru
Jakarta, 11 April 2020

Mengetahui

Kepala POKJA HPK Notulen Rapat

Jamilah,Amd. Ermi Murnita ,StrKeb

Mayor laut (K/W)Nrp 13168/p Penata Muda III a/ NIP 1978052720122001
RAPAT POKJA HPK DENGAN P0KJA AP,PAP,MIRM DAN KOMITE MEDIK

MEMBAHAS REVISI FORM INFORMED CONSENT

RUMKITAL MARINIR CILANDAK
POKJA HPK

NOTA DINAS
Nomor: B / ND / 4 / IV / 2020 / HPK

KepadaYth : Komandan Rumkital Marinir Cilandak

Dari : Ketua Pokja HPK
Perihal : Permohonan Pencetakan form Informed consent baru

1. Dalam rangka mendukung pelayanan kesehatandan sesuai standard Rumah Sakit Marinir Cilandak

2. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon dapatnya dukungan pencetakan form asesmen ulang nyeri dan
pemberian nomor Rekam Medis (No.MR)

3. Demikian surat ini kami buat atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Jakarta, 18 April 2020

Ketua Pokja HPK

Tembusan Jamilah,A.md
Mayor Laut (K/W) NRP 13168/P
1. Pas log
2. Pas Proga
3. Pokja MIRM
 FORM INFORMED CONSENT YANG SUDAH DIREVISI

SOSIALISASI FORM INFORMED CONSENT YANG SUDAH DI REVISI

DI PAVILIUN BOUGENVIL
SOSIALISASI FORM INFORMED CONSENT YANG SUDAH DI REVISI
DI KAMA BERSALIN

SOSIALISASI FORM INFORMED CONSENT YANG SUDAH DI REVISI

DI PAVILIUN ANYELIR
LEMBAR INFORMED CONSENT YANG TIDAK LENGKAP PENULISANNYA
KORPS MARINIR RUMKITAL MARINIR CILANDAK

HPK

LAPORAN PELAKSANAAN EVALUASI

PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUMKITAL MARINIR
CILANDAK TH 2020
 RUMKITAL MARINIR CILANDAK JAKARTA
2020

DAFTAR ISI
1. Pendahuluan……………………………………………………………... 1
a. Umum/Latar Belakang....................................................................... 1
b. Maksud dan Tujuan……………………………………………………... 2
c. Ruang Lingkup dan Tata Urut………………………………………… 3
d. Dasar……………………………………………………………………….. 4
2. Kegiatan Yang Dilaksanakan…………………………………….. 5

a. Perencanaan……………………………………………………………… 5
b. Pelaksanaan……………………………………………………… 6
c. Kendala……………………………………………………………………. 7
3. Evaluasi Hasil Kegiatan…………………………………………….. ….

b. Permasalahan…………………………………………………………….. 9
c.RencanaTindakLanjut…………………………………………………. 10
4. Kesimpulan Dan Saran……………………………………………… .. 13
5. Penutup… …………………………………………………………….. 15
RUMKITAL MARINIR CILANDAK
HPK

LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

DI RUMKITAL MARINIR CILANDAK

1. PENDAHULUAN

a. Umum
Informed consent terdiri dua kata yaitu “informed” yang berarti informasi atau keterangan dan
“Consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin, jadi pengertian pengertian Informed Consent adalah
suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapatkan informasi, dengan demikian Informed Consent dapat
didefinisikan sebagai pernyataan pasien yang sah atau yang mewakilinya yang isinya berupa persetujuan
atau rencana tindakan kedokteran yang diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukupuntuk
mendapat persetujuan ataupenolakan, persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter tanpa adanya
unsur paksaan.
Persetujuan tindakan kedokteran telah diatur dalam pasal 45 Undang -undang no.29 tahun 2014
tentang Praktik Kedokteran, sebagaimana dinyatakan setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan
sebagaimana dimaksud diberikan setelah pasien mendapatkan penjelasan secara lengkap, sekurang-
kurangnya mencakup diagnosis dan tatacara tindakan medis, tujuan tindakan yang dilakukan , alternatif
tindakan lain dan risiskony, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi , dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan. Persetujuaan harus diberikan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan
Monitoring evaluasi pengisian kelengkapan Informed Consent dilakukan untuk menilai dan menindak
lanjuti kepatuhan pemberi asuhan dalam melengkapi lembar Informed Consent monitoring dan evaluasi
dilakukan pada 4 ruang rawat inap yaitu Paviliun Anyelir, Ruang Bayi, Paviliun Bougenvil dan Paviliun
Cempaka, dimulai padai bulan mei-juli 2020.

b. Maksud dan Tujuan.

Maksud penyusunan laporan ini adalah untuk mengetahui Presentase kelengkapan pengisian lembar
Informed Consent dan mengidentifikasi kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan pengisian lembar
Informed Consent.

c. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan ini meliputi pelaksanaan evaluasi pengisian kelengkapan Informed consent di
rumkital marinir cilandak dengan kegiatan sebagai berikut :
1) Memilih Rekam medis yang akan dijadikan Sampel
2) Mencatat dan merekap kelengkapan pengisian lembar Informed Consent
3) Menganalisa hasil monitoring dan evaluasi kelengkapan engisian lembar Inform Consent

d. Hasil yang dicapai

Kriteria tingkat kelengkapan pengisian lembar Informed Consent adalah sebagai
Berikut :
1) Lengkap jika semua kolom dan poin diisi oleh ditanda tangani oleh dokter
DPJP
2) Tidak lengkap jika ada kolom atau poin yang tidak diisi dan tidak
ditandatangani oleh dokter DPJP
 Data hasil Monitoring adalah sebagai berikut

NO Ruangan
MEI JUNI JULI AGUST SEP OKT NOV DES

L TL L TL L T L TL L TL L TL L T L TL
L

1 Anyelir 30 - 38 - 21 - 26 - 28 - 34 - 22 - 6 -

2 R,Bayi 5 - 12 - 2 - 3 - 5 - 8 - 11 - 7 -

3 Bougenvil 16 4 33 7 23 5 32 4 13 7 18 3 25 2 18 4

4 Cempaka 2 - 2 - 1 - 2 - 1 - 1 - 1 - 1 -

e.Kesimpulan dan Saran

1. ,Kesimpulan
Total jumlah pasien yang diambil sampling dari 4 ruangan mulai dari bulan mei s/d

Desember 2020 didapatkan hasil sebagai berikut :

a. pengisian Informed Consent yg ditulis lengkap sebanyak 447 orang pasien dari total
jumlah pasien 612 orang, dengan presentase 73,03 %
b. informed consent yang tidak lengkap penulisannya sebanyak 165 orang pasien dari
total jumlah pasien 612 orang dengan presentase 26.96 %

2. Saran
1) Perlu adanya sosialisasi dengan Komite medik untuk menginformasikan kepada DPJP Hasil
Pengisian lembar Informed Consent untuk kepatuhan dan peningkatan kelengkapan pengisian lembar
Informed Consent
2) Monitoring pengisian lembar Informed Consent dilakukan secara berkala yaitu Setiap
Triwulan
f.Penutup
Demikian hasil monitoring dan Evaluasi kelengkapan pengisian lembar Informed Consent pada

bulam Mei - Juli. Hasil dari monitoring dan evaluasi ini diharapkan dapat menjadi bahan evaluasi dalam
pelaksanaan dan perbaikanuntuk kegiatan berikutny

Jakarta,31 Desember 2020

Ketua POKJA HPK

Jamilah,A.md
Mayor Laut (K/W)Nrp 13168/p
c. Ruang Lingkup

Ruang lingkup laporan ini meliputi pelaksanaan evaluasi pengisian kelengkapan Informed consent di
rumkital marinir cilandak dengan kegiatan sebagai berikut :
1) Memilih Rekam medis yang akan dijadikan Sampel
2) Mencatat dan merekap kelengkapan pengisian lembar Informed Consent
3) Menganalisa hasil monitoring dan evaluasi kelengkapan engisian lembar Inform Consent

d. Hasil yang dicapai

Kriteria tingkat kelengkapan pengisian lembar Informed Consent adalah sebagai
Berikut :
1) Lengkap jika semua kolom dan poin diisi oleh ditanda tangani oleh dokter
DPJP
2) Tidak lengkap jika ada kolom atau poin yang tidak diisi dan tidak
ditandatangani oleh dokter DPJP

Data hasil Monitoring adalah sebagai berikut

NO Ruangan
MEI JUNI JULI AGUST SEP OKT NOV DES

L TL L TL L T L TL L TL L TL L T L TL
L

1 Anyelir 30 - 38 - 21 - 26 - 28 - 34 - 22 - 6 -

2 R,Bayi 5 - 12 - 2 - 3 - 5 - 8 - 11 - 7 -

3 Bougenvil 16 4 33 7 23 5 32 4 13 7 18 3 25 2 18 4

4 Cempaka 2 - 2 - 1 - 2 - 1 - 1 - 1 - 1 -

e. Kesimpulan dan Saran

a,Kesimpulan
Total jumlah pasien yang diambil sampling dari 4 ruangan mulai dari bulan mei s/d
Desember 2020 didapatkan hasil sebagai berikut :

b. pengisian Informed Consent yg ditulis lengkap sebanyak 447 orang pasien dari total
jumlah pasien 612 orang, dengan presentase 73,03 %
c. informed consent yang tidak lengkap penulisannya sebanyak 165 orang pasien dari
total jumlah pasien 612 orang dengan presentase 26.96 %

f. Saran
3) Perlu adanya sosialisasi dengan Komite medik untuk menginformasikan kepada DPJP
Hasil Pengisian lembar Informed Consent untuk kepatuhan dan peningkatan kelengkapan
pengisian lembar Informed Consent
4) Monitoring pengisian lembar Informed Consent dilakukan secara berkala yaitu
Setiap Triwulan

g. Penutup
Demikian hasil monitoring dan Evaluasi kelengkapan pengisian lembar Informed
Consent pada bulam Mei - Juli. Hasil dari monitoring dan evaluasi ini diharapkan dapat
menjadi bahan evaluasi dalam pelaksanaan dan perbaikanuntuk kegiatan berikutny

Jakarta,31 Desember 2020

Kepala POKJA HPK

Jamilah,A.md
Mayor Laut (K/W)Nrp 13168/p