Pengkajian Nyeri

Rizaldy Taslim Pinzon

Fakultas Kedokteran UKDW/RS Bethesda Yogyakarta

Penerbit
BETHA GRAFIKA
Yogyakarta
PENGKAJIAN NYERI
Penulis : Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, MKes., SpS
Jumlah halaman : 54 + vi
Ukuran buku : 15,5 x 23 cm
Penerbit : Betha Grafika Yogyakarta
Cetakan pertama : Oktober 2016
No. ISBN : 978-602-1364-50-5
Hak cipta dilindungi undang-undang
© Copy Right Registered All Right Reserved

Ketentuan Pidana Pasal 72 Undang-undang No. 19 Tahun 2002 Tentang

Hak Cipta
1. Barangsiapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan
atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu,
dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/
atau denda paling banyak Rp. 1.000.000.000,- (satu milyar rupiah).
2. Barangsiapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedar-
kan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil
pelanggaran Hak Cipta sebagimana dimaksud dalam ayat (1),
dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/
atau denda paling banyak Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah)

ii Pengkajian Nyeri
 B/风 t catNc d 风/ 风/风 k-风/风 k teNcc/t
风
LΨ/风, Mcca, d 风/ R 风 N 风

Pengkajian Nyeri iii

 KATA PENGANTAR
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan atau potensi kerusakan
jaringan. Nyeri adalah alasan utama pasien berobat ke RS.
Nyeri seringkali terabaikan dan pasien dengan keluhan nyeri
tidak mendapat pengurangan nyeri yang adekuat. Nyeriadalah
tanda vital kelima yang harus selaludinilaidandievaluasi. Esesmen
nyeri yang baik akan menuntun pada pengobatan yang lebih
rasional. Esesmen nyeri yang baikpada umumnya akan memberikan
informasi tentang tipe nyeri, intensitas nyeri, dampak nyeri, dan
harapan/ nilai-nilai padapasien. Esesmen yang baik akan menuntun
terhadap pemilihan obat, dosis, dan cara pemberian yang lebih
tepat, Esesmen yang adekuat diperlukan pula untuk menilai hasil
penatalaksanaan yang telahdilakukan sebelumnya.
Buku kecil ini memuat berbagai aspek tentang esesmen
nyeri yang umum dikerjakan dalam praktek klinik sehari-hari.
Esesmen nyeri yang dipilih adalah yang singkat untuk
memudahkan penerapannya dalam praktek klinik sehari-hari.
Nyeriadalahkeluhan yang subyektif, sehingga pengukuran yang
terstandar seringkali diperlukan untukmendapat hasil yang lebih
obeyktif. Buku kecil ini ditulis di sela aktivitas penulis sebagai
dokter spesialis saraf di RS Bethesda Yogyakarta dan tenaga
pengajardi FK UKDW dan Program PascasarjanaFK UGM. Pada
kesempatanyang baikini perkenankanlah penulis menghaturkan
terima kasih kepada Mbak Siti Aisyah yang membantu dalam
penerbitannya.
Buku iniditujukan terutama bagi para petugas kesehatan yang
bekerja di RS (dokter dan perawat) dan mahasiswa kedokteran
dan kesehatan. Buku inidiharapkan dapat memberi sedikit
sumbangsih untuk semakin baiknya pengelolaan nyeridi Indonesia.
Buku inimasih jauhdarisempurna,sehingga masukan dari semua
pihakakan sangat diharapkan.
Dr. dr. Rizaldy Pinzon, MKes, SpS

iv Pengkajian Nyeri
 DAFTAR ISI

Bab 1 Definisi Dan Mekanisme ............................................. 1

Bab 2 Klasifikasi .................................................................... 4
Bab 3 Esesmen Nyeri ............................................................. 8
Bab 4 Esesmen NyeriAkut .................................................... 13
Bab 5 Esesmen Pada Kelompok Khusus ................................. 18
Bab 6 Skala Intensitas Nyeri .................................................. 24
Bab 7 Esesmen Nyeri Kronik .................................................. 27
Bab 8 Esesmen Nyeri Neuropatik .......................................... 31
Bab 9 Esesmen Ulang Dan Dokumentasi ............................... 35
Bab 10 Esesmen Dan Tatalaksana Nyeri Rasional Di Era JKN .... 40
Daftar Pustaka .......................................................................... 43
Lampiran .......................................................................... 45
Indeks .......................................................................... 53

Pengkajian Nyeri v
vi Pengkajian
Nyeri
 BAB 1
DEFINISI DAN MEKANISME

1.1. Pengantar
Nyerimerupakan pengalaman sensorik multidimensi yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan. Kelompok studi
nyeri Perdossi (2000) telah menterjemahkan definisi nyeri yang
dibuat IASP (International Association The Study of Pain) yang
berbunyi ”nyeri adalah pengalaman sensorikdan emosionalyang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baikaktual
maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut. Nyeri merupakan masalahkesehatan yang
kompleks, dan merupakan salah satu alasan utama seseorang
datang untuk mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai
semua orang, tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, status
sosial, dan pekerjaan.

1.2. Tipe Nyeri

Tipe nyeri yang digunakan secara luas adalah
nosiseptif, inflamasi, neuropatik, dan fungsional. Saat ini mulaijelas
mekanisme neurobiologi yang mendasari berbagaitipe nyeri
tersebut. Tipe nyeri yang berbedamemilikifaktor etiologik yang
berbedapula. Saat ini pendekatan terapi nyeri telah bergeser dari
pendekatan terapi yang bersifat empirik menjadi pendekatan
terapi yang didasarkan pada mekanisme.
Nyerimerupakan suatu bentuk peringatan akan adanya
bahaya kerusakan jaringan. Nyeri akan membantu individu
untuk tetap hidup dan melakukan kegiatan secara fungsional.
Pada kasus-kasus gangguan sensasi nyeri (misalnya: neuropati
akibat diabetes) maka dapat terjadikerusakan jaringan yang
hebat. Nyeripada umurrmya dapat dibagi menjadi 2 bagian besar,
yaitu: nyeri adaptif dan nyeri maladaptif. Nyeri adaptif berperan
serta dalam proses bertahan

Pengkajian Nyeri 1
hidup dengan melindungi organisme dari cedera
berkepanjangan dan membantu proses pemulihan. Sebaliknya,
nyeri maladaptif merupakan bentuk patologis darisistem saraf.

1.3. Mekanisme
Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh
stimulus noksious yang diperantaraiolehsistem sensoriknosiseptif.
Sistem ini berjalan mulaidari perifer melalui spinalis, batang otak,
talamus, dan korteks cerebri. Pencegahan terhadap terjadinya
kerusakan jaringan mengharuskan setiap individu untuk belajar
mengenali stimulus- stimulus tertentuyang berbahaya dan harus
dihindari? Apabilatelah terjadi kerusakan jaringan, maka sistem
nosiseptif akan bergeser fungsinya, dari fungsi protektif
menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak.
Nyeriinflamasi merupakan salah satu bentuk untuk
mempercepat perbaikan kerusakan jaringan. Sensitivitas akan
meningkat,sehingga stimulus non noksious atau noksious ringan
yang mengenaibagian yang meradang akan menyebabkan
nyeri. Sebagai akibatnya, individu akan mencegahadanya kontak
atau gerakan pada bagian yang cidera tersebut sampai perbaikan
jaringan selesai. Hal ini akan meminimalisasikerusakan jaringan
lebihlanjut. Nyeri inflamasiakan menurunkan derajat kerusakan
dan menghilangkan respon inflamasi. Nyeri inflamasi merupakan
bentuk nyeri yang adaptif namun demikian padakasus-kasus
cedera elektif (misalnya: pembedahan), cedera karena trauma,
atau rheumatoid arthritis, penatalaksanaan yang aktif
harusdilakukan.
Respon inflamasi berlebihan atau kerusakan jaringan
yang hebat tidak boleh dibiarkan. Nyeri maladaptif tidak
berhubungan dengan adanya stimulus noksious atau
penyembuhanjaringan. Nyeri maladaptif dapatterjadisebagai respon
kerusakan sistem saraf (nyeri neuropatik) atau sebagai akibat
fungsi abnormal sistem saraf (nyeri fungsional).

2 Pengkajian Nyeri
 Gambar 1. Mekanisme nyeri

Padakasus nyeri nosiseptif terdapat proses transduksi,

transmisi, modulasi, dan persepsi. Transduksi merupakan
konversi stimulus noksious termal, mekanik, atau kimia
menjadiaktivitas Listrik pada akhiran serabut sensorik nosiseptif.
Proses ini diperantarai oleh reseptor ion channel natrium yang
spesifik. Konduksi merupakan perjalanan aksi potensial dari
akhiran saraf perifer ke sepanjang akson menuju akhiran
nosiseptor di sistem saraf pusat. Transmisi merupakan bentuk
transfer sinaptik dari satu neuron ke neuron lairmya.
Kerusakan jaringan akan memacu pelepasan zat-zat kimiawi
(mediator inflamasi) yang menimbulkan reaksi inflamasi yang
diteruskan sebagaisinyal ke otak. Sinyal nyeri dalam bentuk
impuls listrikakan dihantarkan oleh serabut saraf nosiseptor
tidak bermielin (serabut C dan 8) yang bersinaps dengan neuron di
komu dorsalis medulla spinalis. Sinyalkemudianditeruskan melalui
traktus spinotalamikus di otak, dimana nyeri dipersepsi,
dilokalisir, dan diintepretasikan.

Pengkajian Nyeri 3
 BAB 2
KLASIFIKASI
Nyeridapat diklasifikasikan berdasar durasi waktu, etiologi,
dan intensitas. Klasifikasi nyeriseringkali diperlukan untuk
menentukan pemberian terapi yang tepat.

2.1. Berdasar durasi (waktu terjadinya)

Nyeriakut
Nyeriakut didefinisikan sebagai nyeri yang dirasakan
seseorang selama beberapa detik sampai dengan 6 (enam)
bulan. Nyeriakut biasanya datang tiba-tiba, umumnya
berkaitan dengan cidera spesifik, jika adakerusakan maka
berlangsung tidak lamadantidak ada penyakitsistemik, nyeriakut
biasanya menurun sejalan dengan proses penyembuhan.
Beberapa pustaka lain menyebutkan nyeri akut adalah bila < 12
minggu. Nyeri antara 6-12 minggu adalah nyeri sub akut.
Nyeridiatas 12 minggu adalah nyerikronis.

Nyerikronis
Nyerikronis sering didefenisikan sebagai nyeri yang
berlangsung selama 6 (enam) bulan atau lebih. Nyerikronis bersifat
konstan atau intermiten yang menetap sepanjang satu periode
waktu. Nyerikronis dapattidak mempunyai awitan yang ditetapkan
dansering sulit untuk diobatikarena biasanya nyeri initidak
memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada
penyebabnya.

2.2. Berdasar etiologi (penyebab timbulnya nyeri)

Nyerinosiseptik

4 Pengkajian Nyeri
 Merupakannyeriyang terjadikarena adanya
rangsangan/stimulus mekanis ke nosiseptor. Nosiseptor adalah
saraf aferen primer yang

4 Pengkajian Nyeri
berfungsi untuk menerima dan menyalurkan rangsang nyeri.
Ujung- ujung saraf bebas nosiseptor berfungsi sebagai saraf
yang peka terhadap rangsangan mekanis, kimia, suhu, listrik yang
menimbulkan nyeri. Nosiseptor terletak di jaringan subkutis, otot
rangka, dansendi.

Nyerineuropatik
Nyeri neuropatik erupakan nyeri yang terjadikarena adanya
lesi atau disfungsi primer padasistem saraf. Nyeri neuropatik
biasanya berlangsung lamadan sulit untuk di terapi. Salah satu
bentuk yang umum dijumpaidi praktek klinikadalah nyeri pasca
herpes dan nyeri neuropatik diabetika.

Nyeri inflamatorik
Nyeri inflamatorik merupakan nyeri yang timbul akibat
adanya proses inflamasi. Nyeri inflamatorik kadang
dimasukkan dalam klasifikasi nyerinosiseptif. Salah satu bentuk
yang umum dijumpaidi praktek klinikadalah osteoarthritis.

Nyeri campuran
Nyeri campuran merupakan nyeri yang etiologinya tidak
jelas antara nosiseptif maupun neuropatik atau nyeri memang
timbul akibat rangsangan pada nosiseptor maupun neuropatik.
Salah satu bentuk yang umum dijumpai adalah nyeri punggung
bawah dan ischialgia akibat HNP (Hernia Nukleus Pulposus)

2.3.Berdasar intensitasnya (berat ringannya)

Tidak nyeri
Kondisidimana seseorang tidak mengeluhkan adanya rasa
nyeri atau disebut juga bahwa seseorang terbebas dari rasa nyeri.

Pengkajian Nyeri 5
Nyeri ringan
Seseorang merasakan nyeridalam intensitas rendah. Pada
nyeri ringan seseorang masih bisa melakukan komunikasi
dengan baik, masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa dan
tidak terganggu kegiatannya.

Nyerisedang
Rasa nyeri seseorang dalam intensitas yang lebih berat.
Biasanya mulai menimbulkan respon nyeri sedang akan mulai
mengganggu aktivitas seseorang.

Nyeriberat
Nyeriberat/ hebat merupakan nyeri yang dirasakan berat
oleh pasien dan membuat pasien tidak mampu melakukan
aktivitas sepertibiasa, bahkan akan terganggu secara psikologis
dimana orang akan merasa marahdantidak mampu untuk
mengendalikan diri.

2.4. Berdasar lokasi (tempat terasa nyeri)

Nyeri somatik
Nyeri somatik merupakan nyeri yang timbul akibat
ransangan terhadap nosiseptor baik superfisial maupun dalam.
Nyeri somatik superfisial merupakan nyeri yang timbul akibat
rangsangan atau stimulasi nosiseptor di dalam kulit atau
jaringan subcutan dan mukosa yang mendasarinya. Hal
iniditandaidengan adanya sensasi/ rasa berdenyut, panas atau
tertusuk, dan mungkin berkaitan dengan rasa nyeri yang
disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak mengakibatkan
nyeri (misalnya allodinia), dan hiperalgesia. Jenis nyeri ini biasanya
konstan danjelas lokasinya. Nyeri superfisial biasanya terjadi
sebagai respon terhadapluka terpotong, luka gores dan luka bakar
superfisial.

6 Pengkajian Nyeri
 Nyeri somatik dalam diakibatkan oleh jejas pada struktur
dinding tubuh (misalnya otot rangka/skelet). Berlawanan dengan
nyeritumpul linu yang berkaitandenganorgandalam,
nyerisomatisdapat diketahui di mana lokasi persisnya pada
tubuh, namun beberapa menyebar ke daerah sekitarnya. Nyeri
pasca bedah memiliki komponen nyeri somatis dalam karena
trauma dan jejaspada otot rangka.

Nyeri visceral
Nyeri visceral merupakan nyeri yang timbul karena
adanya jejas pada organ dengan sarafsimpatis. Nyeri inidapat
disebabkan oleh distensi abnormal atau kontraksi pada dinding
otot polos, tarikan cepat kapsul yang menyelimuti suatu organ
(misalnya hati), iskemi otot skelet, iritasi serosa atau mukosa,
pembengkakan atau pemelintiran jaringan yang berlekatan dengan
organ-organ ke ruang peritoneal, dan nekrosis jaringan. Biasanya
terasa sebagai nyeri yang dalam, tumpul, linu, tertarik, diperas
atau ditekan. Termasuk dalam kelompok ini adalah nyerialih
(reffered pain).

Pengkajian Nyeri 7
 BAB 3
ESESMEN NYERI

3.1. Skrining nyeri

Semua pasien yang berobat ke Rumah Sakit harus
dilakukan skrining terhadapada atau tidaknya nyeri (minimal
sekali). Skrining nyeridapat dilakukan dengan menanyakan
langsung ke pasien atau keluarganya tentang ada/ tidaknya nyeri
atau rasa tidak nyaman. Skrining nyeri menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari skrining rutin.
Pada pasienanak-anak skrining nyeridapat dilakukkan
dengan bertanya pada orang tua. Pertanyaan yang diajukan
adalah apakah anak tersebut pernah mendeskripsikan adanya
nyeri atau menunjukkan perilaku yang mengindikasikan nyeri. Pada
orang lanjut usia atau pasien dengan gangguan perilaku dan
kesadaran, maka dilakukan skriningbila adariwayat nyeri/
minumobat nyeri,memiliki data penyakit kronik dengan keluhan
nyeri, dan menunjukkan perilaku nyeri/ tidak nyaman.

3.2. Esesmen
Sumberutama perlu atautidakdilakukannya esesmen
adalahdari hasil skrining. Pasien/ keluarga yang melaporkan adanya
nyeri perlu mendapatkan esesmen yang sistematik. Esesmen
yang sistematik akan menilai berbagai parameter berikut: lokasi
nyeri, dampak nyeri pada aktivitas, intensitas nyeri saat istirahat/
aktivitas, obat yang dipakai, faktor- faktor yang memperberat/
memperingan, kualitas nyeri (terbakar atau kencang atau panas
atautersengat listrik), adanya penjalaran/ tidak, intensitas nyeri, dan
waktu munculnya nyeri.

8 Pengkajian Nyeri
Isi dari asesmen awal nyeriadalah mencakup hal-haldibawah ini:
1. Onset (O)
Merupakan waktu kapan nyerimulaidirasakan pasien
2. Paliative/provocating (P)
Merupakan informasi tentang penyebab nyeri dan apa
yang menyebabkan nyeri semakin berat dirasakan pasien
3. Quality (Q)
Merupakan kualitas nyeri yang dirasakan pasien atau
seperti apa (bagaimana) nyeri dirasakan oleh pasien,
sepertiseperti tertusuk, panas, terbakar, tertindih
dansebagainya.
4. Region/Radiation (R)
Merurupakan lokasidimana nyeri dirasakan oleh pasiendan
jika terasa menyebar maka ke arah mana penyebaran rasa
nyeri itu dirasakan.
5. Severity (S)
Merupakan intensitas nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Biasanya menggunakan skala danderajat nyeri.
6. Treatment (T)
Merupakan informasi tentang proses pengobatan yang
pernah dilakukan sebelumnya termasuk hasil pengobatan, efek
samping, efektifitas obatdan juga obat-obatanalegetikyang
saat inisedang digunakan.
7. Understanding/Impact of you (U)
Merupakan informasi tentang pemahaman pasien terhadap
rasa nyeri yang dirasakan dan juga seberapa besar rasa nyeri
tersebut mempengaruhi aktivitas dan kegiatan pasien.
8. Value (V)
Merupakan informasi tentang penilaian pasien terhadap
nyeri yang dirasakan, bagaimana harapan pasien tentang
nyerinya, hasilyang diharapkan dan juga tentang pentingnya
pengurangan rasa nyerisampaihilang bagi pasien dan
keluarganya.

Pengkajian Nyeri 9
 Esesmen dilakukan dengan alat ukur yang terstandardan telah

Pengkajian Nyeri 9
divalidasi sebelumnya, misalnya untuk mengukur intensitas
nyeri dapat digunakan VAS (Visual Analogue Scale), NRS (Numeric
Rating Scale), Verbal Scale, Faces Scale, atau Skala Perilaku.
Esesmen yang baik harus mengukur pula dampak nyeri dan
kontribusi faktor psikososial. Esesmen yang baik akan mengukur
pula harapan dan nilai-nilai yangadapada pasien terkait nyeri yang
dideritanya. Adanya faktor psikologik penyerta harus pula digali
(misalnya : depresi, cemas, dan gangguan tidur). Kondisifisik lain
atau penyakit lain yang akan mempengaruhi keputusan terapi
farmaka harus pula digali secara seksama. Pada sebagian besar
kasus nyeri, esesmen yang baik akan menghasilkan tiga
kesimpulan, yaitu (1) nyeri akut atau kronik, (2) nyerinosiseptif
atau nyeri neuropatik atau nyeri campuran, dan (3) nyeri
intensitas ringan/ sedang/ berat.

Gambar 2. visual Analogue Scale, Verbal Rating

Scale, dan Numeric Rating Scale
3.3. Esesmen ulang

10 Pengkajian Nyeri
 Esesmen ulang merupakan suatu proses penilaianulang
respon seseorang terhadap nyeri yang dirasakan. Penilaianulang
inidilakukan

10 Pengkajian Nyeri
pada semua pasien yang mempunyai keluhan nyeri dan
telah dilakukan asesmen awal. Esesmen ulang dilakukan secara
berkala sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditentukan
sebelumnya. Esesmen ulang akan menghasilkan perbandingan
intenstas skala nyeridengan sebelunya.
Nyeri harus selalu dilakukan esesmen ulang tergantung
pada tipe, intensitas, dan rencana pengelolaan. Nyeri dinilai
ulang bila ada laporan baru terhadap adanya episode nyeri,
intensitas nyeri bertambah, dan saat nyeritidak berkurang secara
adekuat setelah diberikan suatu intervensi.Pada umumnya nyeri
harus diesesmen ulang setelah sebuah intervensi mencapaikadar
puncak (15-30 menit setelah obat parenteral, 1 jam setelah obat
analgesik oral kerja cepat, 4-6 jam setelah obat analgesik lepas
lambat atau transdermal, dan 30 menit setelah pengobatan non
farmakologik). Esesmen ulang untuk nyeri pasca suatu intervensi
terutama ditujukan untukmenilai apakahintensitas
nyeriberkurang, apakahaktivitas harianmembaik dengan
pengelolaan nyeri yang adekuat, danapakah muncul suatu efek
samping akibat pemberian terapi.

3.4. Esesmen lanjutan

Esesmen lanjutan merupakan proses esesmen yang
dilakukan dengan prosedur khusus untuk mendapatkan informasi
nyeripasien dengan lebih detail dan lengkap seperti
elektromiografi (EMG), Pemeriksaan radiologi seperti foto polos,
MRI, CT Scan, dan juga menggunakan pemeriksaan sensorik
kuantitatif adalah bentuk esesmen lanjutan.
Esesmen lanjutan dilakukan untuk memastikan etiologi,
diagnosis banding, dan organ utama sumber nyeri (pain
generator). Esesmen awal yang baik akan menuntun pada esesmen
lanjutan yang tepat.

Pengkajian Nyeri 11
3.5. Dokumentasi dankomunikasi
Hasil esesmen dan re-esesmen harus didokumentasikan
dalam sebuah form yang terstandar . Pengawasan dalam
bentuk skala terhadap intensitas nyeri harus ada secara berkala.
Dokumentasi yang baik akan memudahkan pemberian
informasikepada keluarga dan komunikasi antar tim pengelola
nyeri. Pasien dan keluarga perludiberi informasi secara berkala
tentang nyerinya dan rencana intervensi yang akan
dilakukan.Dokumentasikan dankomunikasikan hasil esesmen ulang
dengan semua tim kesehatan yang terlibat. Nilai munculnya nyeri
yang baru. Nilai pula adanya perubahandalam hal kualitas
nyeridan intensitas nyeri setelahpemberian informasi. Nilai
munculnya dampak nyeri terhadap fungsi fisiologis atau
aktivitas harian. Nilai kebutuhan intervensi nyeri tambahan bila
nyeri tidak berkurang dengan intervensisebelumnya. Bila ada
suatu intervensi farmaka nilai munculnya efek samping. Bila
ada efek samping maka dikomunikasikan kepada pasiendan
keluarganya. Pada kasus yang menetap nyerinya, maka diperlukan
rujukan dan penanganan multidisiplin.

12 Pengkajian Nyeri
 BAB 4
ESESMEN NYERI AKUT

Esesmen yang baik akan membantu mengidentifikasi

sumber nyeri, karakteristik nyeri, tipe nyeri, dan membantu
intervensi yang efektif. Esesmen nyeri akut yang banyak
dijumpai dalam praktek klinikadalah untuk esesmen nyeri pasca
operasi dan nyeri akut di IGD (Instalasi Gawat Darurat). Nyeriakut
pada umumnya memiliki ciri-ciri sebagai berikut: (1) berhubungan
dengan cedera jaringan (trauma atau pembedahan), (2) penyebab
nyerijelas dan mudahdikenali, (3) nyeriharus segera ditangani, dan
(4) durasi nyeridapat diantisipasi.

4.1. Nyeri pasca operasi

Nyeri pasca operasi harus dinilai dan diberi tatalaksana
yang adekuat. Penatalaksanaan yang tidakadekuat akan dapat
berujung pada peningkatan derajat nyeri, kecemasan, gangguan
mobilisasi, gangguan tidur, dan distress emosional. Esesmen
yang adekuat diperlukan untuk dasar pemberian tatalaksana
yang adekuat. Tatalaksana yang adekuat akan menuntun pada
pemulihan yang lebih cepat, komplikasi yang minimal,risiko nyeri
persisten yang lebih kecil, dan peningaktan kepuasan
pasien.Esesmen nyeri pasca operasi sama dengan nyeripada
umumnya, yaitu mencari informasi tentang lokasi, intensitas,
kualitas nyeri, onset, durasi, variabilitas serangan nyeri, faktor-
faktor yang memperingan/ memperberat rasa nyeri, dan
dampak nyeri (mis: gangguan tidur, aktivitas, dan pekerjaan).
Pada esesmen nyeridiperlukan pula diskusi dengan pasien
tentang pilihan tindakan untuk mengurangi nyeridan evaluasi
terhadap hasil pengobatan dan efek samping.

Pengkajian Nyeri 13
 Pengukuran intensitas nyeri adalah esesmen yang
paling umum dilakukan pada kondisi pasca operasi. Perangkat
esesmen

Pengkajian Nyeri 13
nyeri unidimensional yang dapat dipilih adalah: (1) verbal
rating scale, (2) pain intensity scale, (3) visual analogue scale, (4)
verbal analogue scale, dan (5) numerical rating scale. Verbal
ratingg scale menanyakan intensitas nyeri dalam 5 skala,yitu:
tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri hebat, nyeri sangat
hebat. Pain intensity scale menanyakan intensitas nyeridalam 6
skala, yaitu: tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri mengganggu, nyeri yang
menyusahkan, nyeri yang sangat hebat, dan nyeri yang mengancam.
Pemilihanskala nyeri untuk esesmen intensitas nyeri pasca operasi
tergantung pada beberapa hal,yaitu: (1) kemudahan pengukuran
dan waktu yang diperlukan, (2) mampu menggambarkan secara
akurat keparahan nyeri, (3) dapat dipakaisebagaipembanding
untuk evaluasi hasilterapi, dan (4) dapat dihitung persentase
pengurangan nyerinya untuk tujuan penelitian.

Gambar 3. Faces pain scale

14 Pengkajian Nyeri
 Gambar 4. Pasiendiminta menggambar lokasi nyeridan penjalarannya

Numeric Pain Intensity Scale (NPIS) adalah perangkat

yang umum dipakai untuk proses pengukuran intensitas danderajat
nyeri pasien dengan menggunakan angka-angka tertentu. Semakin
besar angka yang ditunjukkan pasien berartisemakin berat pula
nyeri yang dirasakan pasien. NPIS dilakukan padapasien yang bisa
bekerja sama dengan petugas kesehatan. Biasanya dipakai untuk
pasiendewasa dan sadar (bisadiajak bekerja sama) tetapitidak
menutup kemungkinan digunakan pada anaklebih dari 3
tahundan mampu untuk bekerja
sama.
Dari hasil pengukuran derajat dan intensitas nyeri
dengan menggunakan NPIS ini akan didapat kesimpulan data:
0: tidak nyeri, 1-3 : nyeri ringan, 4-6: nyeri sedang, dan 7-10:
nyeri hebat. Pada umumnya esesemen intensitas danderajat
nyeridengan NPIS digunakan bersamaan dengan FPS.

Pengkajian Nyeri 15
 Gambar 5. KorelasiVAS dan Faces Pain Rating Scale Revised

Faces Pain Scale (FPS) / Wong Baker Faces Pain

Scale merupakan suatu proses pengukuran intensitas nyeripasien
dengan memperhatikan ekspresi wajah pasien saat mengeluh nyeri.
Dengan menggunakan gambar wajah yang dipakai sebagai
panduan untuk menilai nyerimaka bisaditentukan skala
nyeripasien.
Skala nyeri FPS digunakan pada pasien dewasa dan sadar,
tetapi tidak menutup kemungkinan digunakan pada pasien
anak lebih dari 3 tahun. Dari hasil pengukuran derajat dan
intensitas nyeri dengan menggunakan FPS (Wong Baker Pain
Scale) ini akan didapat kesimpulan data: 0: tidakada nyeri, 2 nyeri
ringan, 4-6 nyerisedang, 8-10 nyeri hebat.

4. 2. Nyeridi ruang gawat darurat

Nyeri di ruang gawat darurat pada umumnya muncul
sebagai akibat trauma atau sebagai manifestasi penyakit utama.
Esesmen di ruang gawat darurat pada umumnya memastikan
lokasi, deskripsi nyeri, intensitas, dan kemungkinan penyebab
(pain generator). Esesmen nyeri yang singkat diperlukan untuk
memastikan tipe nyeri, intensitas nyeri, dan digunakan sebagai
dasar pemilihan analgesia yang sesuai.

16 Pengkajian Nyeri
 Pada umumnya esesmen nyeridi ruang gawat darurat
ditujukan untuk menilaikomponen sensorik, komponen afektif,
dankomponen kognitif. Penilaian komponem sensorik terutama
ditujukan untuk menilaitipe nyeridan intensitas nyeri.
Pengukuran intensitas nyeri dapat dilakukan dengan Visual
Analogue Scale, Numeric Rating Scale, atau Verbal Rating
Scale.Penilainan komponen afektif untuk menilai dampak
psikososial. Pemilihan komponen kognitif untuk menilai
penilaiandan persepsi pasien terhadap nyerinya.

Gambar 6. Korelasi VAS dan Happy Face dan Sad Face Scale

Pengkajian Nyeri 17
 BAB 5
ESESMEN PADA KELOMPOK KHUSUS

Nyeriadalah keluhan yang bersifat subyektif, dantidak ada

tes obyektif di pelayanan kesehatan yang dapat mengukurnya,
nyeri pada umumnya muncul dari laporan pasien. Beberapa
pasien tidak dapat menyampaikan secara verbal dan melaporkan
adanya nyeri (self report). Pada kondisi demikian petugas
kesehatan mencoba secara sistematik untuk mengukur ada atau
tidaknya nyeri.

5.1. Hirarki esesmen nyeri

Langkah-langkah esesmen nyeri mengikuti hirarki sebagai berikut:
1. Self report (laporan pasien)
Petugas kesehatan sebisa mungkin menggali self report dari
pasien. Pada pasien dengan gangguan fungsi verbal/ anak-anak/
demensia, maka usahaself report akan sangat terbatas. Pada
kondisidemikian perlu esesmen lanjutan.
2. Cari secara seksama ada/ tidaknya penyebab nyeri yang
potensial Kondisi patologik atau prosedur medis (mis:
pembedahan, rehabilitasi, perawatan luka) dapat
menyebabkan munculnya nyeri. Pada seorang pasien yang
menjalani prosedur tersebut, namuntidak dapat
menyampaikan adanya nyeri secara self report maka dianggap
rasa nyeri tersebut ada. Nyeri terkait prosedur tersebut harus
mendapat terapi yang adekuat.
3. Observasi perilaku pasien
Pada kasus dimanatidak ada laporan dari pasien (self report)
tentang ada/ tidaknya rasa nyeri, maka observasi perilaku
dapat menjadi alat ukur yang valid. Perilaku yang
mengindikasikan nyeri telah diteliti dalam studi epidemiologi
besar. Penyebab lain gangguan perilaku selain nyeri (mis:
rasa tidak nyaman, konstipasi) harusdieksklusi.

18 Pengkajian Nyeri
4. Laporan keluarga
Keluarga atau caregiver dapat memberikan laporan
tentang keluhan nyeripasien atau perilaku yang
mengindikasikan adanya rasa tidak nyaman/ nyeri (mis:
wajah menyeringai). Laporan keluarga harus diklarifikasi
dengan pengamatan oleh petugas kesehatan yang kompeten.
5. Mencoba analgesik
Pemberian analgesik empirik dapat dilakukan pada
kondisi dimanalesi patologik atau proseduryang mungkin
menyebabkan nyeri telah teridentifikasi. Pilihan analgesia
sangat tergantung pada intensitas nyeri,lesi patologik yang
mendasari, dan riwayat penggunaan analgesia sebelumnya.
Perbaikan dalam hal perilaku nyeri setelah pemberian
analgesia sebelum tindakan menunjukkan adanya nyeri.

5.2. Esesmen nyeripada populasikhusus

Esesmen nyeripada populasikhususadalah esesmen nyei yang
dilakukan pada kelompok pasien yang tidak mampu melakukan
self report. Pasiendengan penurunan kesadaran, pasien neonatus,
pasien demensiaadalah contoh dari populasikhusus ini.
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) merupakan proses
asesmen nyeri untuk menilaiderajat dan intensitas nyeripada
neonatus (bayi). Format NIPS ini menilai nyeri dengan
memperhatikan ekspresi wajah, tangisan, pola nafas, pergerakan
tangan, pergerakan kakidan tingkat kesadaran neonatus. Indikasi
NPIS adalah untuk digunakan pada bayi baru lahir sampai umur
28 hari. Esesmen NPIS memberikan kesimpulan sebagai berikut:
skor 0-2: tidak nyeri/ nyeri ringan, 3-4: nyerisedang, dan >4 : nyeri
hebat.

Pengkajian Nyeri 19
 Tabel 1. Perangkat esesmen nyeri Neonatal Infant Pain Scale

Parameter Hal yang diamati Nilai

Ekspresi wajah Relaks 0

Meringis 1
Tangisan Tidak menangis 0
Mengerang 1
Menangis kencang 2
Pola nafas Relaks 0
Perubahandalambernafas 1
Tangan Terkendali 0
Relaks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Kaki Terkendali 0
Relaks 0
Fleksi 1
Ekstensi 1
Status kesadaran Tidur 0
Bangun 0
Rewel 1
Total Skor

Face Leg Activity Cry Consolability Pain Scale

(FLACC) merupakan asesmen nyeri yang digunakan pada anak-
anak dengan memperhatikan ekspresi wajah, pergerakan kaki,
aktivitas anak, tangisan anak dan kemampuan anak untuk
ditenangkan. Indikasi FLACC digunakan untuk menilai derajat dan
intensitas nyeri pada anak setelah usia 1 bulan sampai dengan 7
tahun, terutama anak yang mengalamigangguan kognitif atau anak
yang tidaksesuaidinilai dengan format lain.

20 Pengkajian Nyeri
Tabel 2. Perangkat esesmen nyeri Face Leg Activity Cry Consolability
Pain Scale

Kategori Kriteria Nilai

Face Ekpresi normal atau tersenyum 0

Wajah Kadang-kadang meringis atau mengerutkan 1
dahi,menarik diri
Sering mengerutkan dahi secara terus 2
menerus, mengatupkan rahan atau dagu
bergetar
Legs Posisinormal atau rileks 0
Kaki Tidak tenang, gelisah atau tampak tegang 1
Menendang atau menarik kaki 2
Activity Berbaring tenang, posisi normal, bergerah 0
Aktivitas / dengan mudah
Pergerakan Menggeliat-geliat, bolak- 1
balikberpindah, tegang
Melengkung, kaku atau menyentak terus 2
Cry Tidak menangis (saat bangun maupun 0
Tangisan tidur)
Merintih atau merengekkadangkala 1
mengeluh
Menangis terus-menerus, berteriak atau 2
terisak-isak, sering mengeluh
Senang, rileks 0
Consolability
Kemudahan Ditenangkan dengan sentuhan sesekali, 1
ditenangkan pelukan atau berbicara, perhatiandapat
dialihkan
Sulit untuk dihibur atau sulit untuk merasa 2
nyaman
Total Skore

Dari asesmen derajat dan intensitas nyeridengan

menggunakan FLACC akan didapat kesimpulan data tentang
junmlahskor nyeri yang

Pengkajian Nyeri 21
dihasilkan. Semua petugas kesehatan melihat intensitas
nyerisesuai skor yang ada. Skor minimal adalah 0 dan skor
maksimal adalah 10.Nilai 0: pasien relaks, 1-3: pasien tidak nyaman
rinagn, 4-6: pasien tidak nyaman sedang, dan 7-10: sangat tidak
nyaman.
Critical Care Pain Obserbvation Tool (CPOT) merupakan
instrumen asesmen nyeri yang digunakan pada pasien yang tidak
sadar (tidak bisa mengungkapkan keluhan nyeri secara verbal)
dengan melakukan penilaian pada 4 kategori yaitu ekspresi
wajah, gerakan tubuh, ketegangan otot dankepatuhan terhadap
pemakaian ventilator atau vokalisasi. Indikasi CPOT adalah untuk
digunakan di ruang perawatan intensive baik untuk orang
dewasa maupun anak-anak, dimana terjadi penurunan kesadaran
dan atau pemasangan alat pernafasan (adanya intubasi maupun
telah dilakukan ekstubasi).

Tabel 3. Perangkat esesmen nyeri Critical Care Pain Obserbvation Tool

Indikator Kondisi Skor Keterangan

Ekspresi Rileks 0 Tidak ada ketegangan otot
Wajah Kaku 1 Mengerutkan kening,
mengangkat alis
Meringis 2 Menggigitselang ETT.
Gerakan Tidak ada 0 Tidak bergerak (tidak
Tubuh gerakan kesakit-an) atau posisi
Abnormal normal (tidakada gerakan
lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati,
meyentuh lokasi nyeri,
mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Mencabut ETT,
mencoba untuk duduk,
tidak
mengikuti perintah,

22 Pengkajian Nyeri
 mengamuk, mencobakeluar
dari tempat tidur.

22 Pengkajian Nyeri
Aktivasi Pasien 0 Alarm tidak berbunyi
Alarm kooperatif
ventilator terhadapkerja
mekanik ventilator
mekanik
Alarm kktif tapi 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi
mati sendiri berhenti secara spontan.
Alarm selaluaktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara Berbicara dalam 0 Bicara dengan nadapelan
jika pasien nada normal atau
diekstubasi. tidakada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
mengeran
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada 0 Tidak ada ketegangan otot
otot ketegangan otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang 2 Gerakan sangat kuat.
atau kaku
Total Skor

Esesmen pasien untuk menilai derajat dan intensitas

nyeri dengan menggunakan CPOT akan didapat kesimpulan data:
0-2 : nyeri ringan/ tidak nyeri, 3-4: nyerisedang, 5-6: nyeriberat,
dan 7-8: nyeri sangat berat.
Perangkat esesmen CPOT serupa dengan Behavioral Pain Scale
yang menilai 3 item, yaituekspesi wajah, gerakan ekstremitas atas,
danketaatan terhadap ventilasi. Setiapitem mendapat nilai 1-4. Skor
total berkisar antara 3-12, 3 sangat nyaman/ relaks dan 12
sangat tidak nyaman/ nyeri. Skalalain yang juga sering dipakai
adalah Adult Nonverbal Pain Scale yang menganalisis 5 item, yaitu:
ekspresi wajah, aktivitas gerakan, posisi, fisiologis/ tanda vital,dan
respirasi. Masing- masing item mendapat skor 0-2. Total skor
berkisar antara 0-10. Nilai 0-2 mengindikasikan pasien relaks/ tidak
nyeri, skor 3-6 nyerisedang, danskor 7-10 nyeri hebat.

Pengkajian Nyeri 23
 BAB 6
SKALA INTENSITAS NYERI

Intensitas nyeri merupakan salah satu domain utama

yang dinilai pada esesmen nyeri. Pemahaman akan intensitas
nyeriakan membantu petugas kesehatan dalam
mengklasifikasikan nyeri, memilih analgesia, dan menetapkan
waktu esesmen ulang. Nyeri intensitas ringan akan memerlukan
pendekatan terapi yang berbeda dengan nyeri intensitas berat.
Nyeri intensitas berat memerlukan evaluasi yang lebih cepat
daripada nyeri intensitas ringan. Bab ini akan membahas 3 skala
intensitas nyeri yang paling umum dikerjakan di praktek klinik,
yaitu: Visual Analogue Scale, Numeric Rating Scale, dan Wong
Baker Faces Scale.

6.1. Visual Analogue Scale (VAS)

VisualAnalogueScale adalahskalaunidimensionalyang
mengukur intensitas nyeri. Penggunaannya sangat banyak
dalam praktek klinik dan penelitian. Visual Analogue Scale
adalah skala kontinyu horisontal atau vertikal yang pada umumnya
memilikipanjang 10 cm (100 mm) dengan duakubu ekstrim, yaitu
0 “tanpa nyeri” dan 100 mm “nyeripaling hebat yang
bisadibayangkan”. Nilai VAS diisisendiri oleh pasien. Pemeriksa
meminta pasien untuk menunjuk satu titik di garis antara titik 0 dan
100. Pemeriksa mengukur jarak darititik yang ditunjuk oleh
pasiendarititiknol.
Skala VAS dinilai dengan media pensil dan kertas,
sehingga tidak dapat dilakukan secara verbal atau melalui
saluran telepon. Pengukuran nilai VAS tidak memerlukan
pelatihan khusus yang sama. Bila kertas yang menggambarkan
skala nyeri inidiperbanyak dengan foto kopi, maka harus

24 Pengkajian Nyeri
diperhatikan bahwa panjang garis tidak berubah. Kajian terhadap
penelitianterdahulu memperlihatkan

24 Pengkajian Nyeri
bahwa skor VAS horisontal sedikit lebih rendah daripada skor
VAS vertikal bila dikerjakan pada orang yang sama. Pada kasus
dengan evaluasi berkala, maka cara pengukuran VAS
haruskonsisten untuk setiap waktunya. Nilai VAS dikelompokkan
menjadi nyeri intensitas ringan (0-44 mm), nyeri intensitas
sedang (45-74 mm), dan nyeri intensitas berat (75-100 mm).
Nilai VAS diadopsi pada awalnya dari bidang psikologi. Nilai
VAS digunakan secara luasdengan reliabilitas yang baik. Kajian
terdahulu menunjukkan bahwa VAS memiliki kemampuan yang
baik untuk menilai pengurangan nyeri pasca terapi analgesia.

Gambar 7. Visual Analogue Scale

6.2. Numeric Rating Scale (NRS)

Skala NRS adalahskala unidimensional yang mengukur
intensitas nyeri. Skala NRS adalah versi angka dari VAS yang
menggambarkan 0-10 dalam skala nyeri. Pada umumnya dalam
bentuk garis. Skala untuk NRS adalah skala numerik tunggalberisi
11 nilai, yaitu 0 “tidak sakit sama sekali” dan 10 “sakit terhebat
yang bisa dibayangkan”. Nilai NRS bisadigunakan untuk evaluasi
nyeri, dan pada umumnya pengukuran keduatidaklebih dari 24 jam
pasca pengukuran pertama. Nilai NRS dapat disampaikan secara
verbal maupun dalam bentuk gambar. Klasifikasi nilai NRS adalah
nyeri ringan (1-3), nyerisedang (4-6), dan nyeri hebat (7-10).
Nilai NRS dapat diperoleh dalam waktu kurang dari 1 menit
dan dapat dikerjakan dengan sangat mudah. Nilai NRS
memilikikorelasi

Pengkajian Nyeri 25
positif yang sangat baik dengan VAS. Nilai NRS memiliki
reliabilitas yang tinggi dandapat digunakan untuk evaluasi pasaca
terapi nyeri.

Gambar 8. Numeric Rating Scale

6.3. Skala wajah

Pada populasi anak-anak dapat digunakan skala wajah
bayang berisi 6 wajah. Urutan wajah tersebut menggambarkan
angka 0 “tidak sakit(wajah senang)” sampaidengan angka 5
“sakithebat yang dapat dibayangkan (wajah menangis)”.
Skala nyeri wajah dapat diukur dalam bentuk revisi
yang menggambarkan skala 0-10 dengan 6 wajah. Hal ini untuk
membuat konsisten dengan pengukuran VAS dan NRS. Nilai skala
untuk 6 wajah tersebut adalah 0-2-4-6-8-10.

Gambar 9. Skala wajah

26 Pengkajian Nyeri
 BAB 7
ESESMEN NYERI KRONIK

Nyeri kronik memiliki dampak yang signifikan terhadap

kondisi fisik, emosi, fungsi kognisi, psikososial, dan kemampuan
fungsional penyandangnya. Esesmen nyeri kronik memiliki aspek
yang lebih banyak daripada esesmen nyeriakut. Pada umumnya
esesmen nyeri kronik dibagi menjadi 3 bagian besar, yaitu: (1)
riwayat nyeri, (2) pemeriksaan fisik, dan (3) penggunaan modalitas
diagnostikkhusus.

7.1. Esesmen nyerikronik

1. Riwayat nyeri
Anamnesis yang teliti diperlukan untuk menggali riwayat
nyeri dan aspek komorbiditas yang penting. Pertanyaan yang
sistematik harus mencakup lokasi, deskripsi, intensitas, penjalaran,
faktor yang memperingan/ memperberat, pola temporalitas
(waktu munculnya nyeri), riwayat pengobatan, dan riwayat penyakit
lain/ penyakitdahulu yang signifikan. Pertanyaan tentang dampak
nyerijuga penting. Pada kondisi nyerikronik,maka harusditanyakan
apakah nyeri menggangu tidur, menggangu aktivitas sehari-hari,
dan menggangu pekerjaan. Harapan dan nilai-nilai yang ada pada
pasien terkait nyerinya juga penting untuk digali. Diskusi yang
panjang dengan pasien akan strategi tatalaksana dan target
pengurangan nyeri yang ingindicapai akan didasarkan pada
penggalian riwayat nyeri yang seksama.

2. Pemeriksaan fisik dan neurologi

Pemeriksaan fisik dan neurologi yang teliti diperlukan.
Kondisi komorbiditas lain misalnya: tekanan darah tinggi harus
dikonfirmasi. Pemeriksaan neurologi ditujukan untuk mencari
ada tidaknya

Pengkajian Nyeri 27
komponen nyeri neuropatik, mis: adanya atrofi,
gangguansensibilitas, dan penurunan refleks.

3. Pemeriksaan modalitas khusus

Pemeriksaan modalitas khusus pada nyerikronikditujukan
untuk memastikan lokasi penyebab nyeri (pain generator),
konfirmasi tipe nyeri, danada/ tidak lesi patologik yang lain.
Pemeriksaan QST (Quantitative Sensory Testing) merupakan
pemeriksaan sensorik yang terpercaya untuk mengukur
ambang nyeri dan toleransi nyeri. Pemeriksaan sensorik khusus
untuk mengukur allodynia dan hiperakgesiaseringkali diperlukan.
Allodynia dingin diperantarai oleh serabut A delta dan C,
sementara allodynia panas diperantarai oleh serabut C.
Pemeriksaan imaging (mis: rontgen polos, CT Scan, MRI)
dan pemeriksaan neurofisiologi (mis: EMG dan KHS/ Kecepatan
Hantar Saraf) seringkali diperlukan. Blok diagnostik dengan
panduan C-arm atau USG diperlukan untuk memastikan lokasi
sumber nyeri (pain generator). Padabeberapa kasus dapat
dilakukan uji coba pemberian terapi farmakologik untuk menilai
respon nyeri.

7.2. Perangkat esesmen nyerikronik

Berikut ini disampaikan beberapa perangkat esesmen
nyeri kronikyang umum digunakan dalam praktek klinik sehari-hari:

1. Brief Pain Inventory

Brief pain inventory dikembangkan dari Winconsin Brief
Pain Questionaire. Esesmen dengan BPI mengukur intensitas
nyeridan dampaknya pada aktivitas harian. Esesmen BPI
menggunakan Numeric Rating Scale dengan angka 0-10.
Esesmen BPI dapat diberikan dengan wawancara atau per
telpon, dan dapat diselesaikan antara 2-3 menit. Nyeri
kronik pada umumnya

28 Pengkajian Nyeri
 berlangsung diantara pagisampai malam hari,sehingga
esesmen BPI akan menanyakan nyeri saat ini, nyeri
terburuk, nyeri terendah,dan rerata nyeri selama 24 jam.
Lokasi nyeridiminta untuk digambarkan.
Esesmen dengan BPI juga meminta informasitentang
karakteristik nyeri (terbakar, tersengat listrik, mencengkram),
dan faktor-faktor yang memperingan dan memperberat nyeri.
Pertanyaan tentang dampak nyeri terhadap aktivitas harian
pasien ditanyakan dalam beberapa aspek berikut ini:
aktivitas secara umum, mood, kemampuan
berjalan,hubungan sosial, pekerjaan, tidur, dankesenangan
hidup. Skala yang digunakan adalah NRS 0-10, nilai 0
menggambarkan “nyeri tidak berdampak” dan nilai 10
menggambarkan “nyerimemilikidampak yang sangat
signifikan”.
2. McGill Pain Questionairedan ShortForm McGill Pain
Questionaire McGill Pain Questionaire mengkaji aspek
sensorik, afektif- emosional, dan temporal pada seorang
pasien dengan nyeri. Esesmen ShortForm McGill Pain
Questionaire berisi 11 pertanyaan sensorik (nyeri tajam,
terbakar, seperti tertembak, dsb), dan 4 pertanyaan afektif
(rasa takut, perasaan sedih). Intensitas setiap pertanyaan
dibagi menjadi 0-3. Nilai 0 berartitidak dan nilai 3 berarti
sangat berat. Pasien ditanya pula intensitas nyerinya
dalambentuk VAS.
3. Esesmen nyeridari Massachusetts General Hospital
Adalah lembar singkat dari self report pasien dengan
nyeri. Esesmen mengandung pertanyaan tentang karakteristik
nyeri, intensitas nyeri (0-10), dampak nyeri,dan riwayat
pengobatan.
4. Esesmen nyeri neuropatik

Pengkajian Nyeri 29
 Nyeri neuropatik merupakan bentuk nyeri kronik yang
umum dijumpai. Ada beberapa form esesmen nyeri neuropatik.

Pengkajian Nyeri 29
7.3. Evaluasi
Evaluasi sebuah kondisi nyeri kronik dianjurkan
menggunakan form dari IMPACT, yaitu The Initiative on Methods,
Measurement, and Pain Assessments in Clinical Trial yang berisikan
6 domain utama evaluasi nyeridalam uji klinik. Enam domain utama
yang harusdinilai adalah sbb: (1) nyeri, (2) status fungsional
secara fisik, (3) status fungsional secara emosi, (4) kepuasan
pasien terhadap perbaikan nyeri, (5) gejalalain danefek
sampingyang terjadiselama pengobatan, dan (6) data
karakteristikpasien. Perbaikan nyeri digambarkan dalam bentuk
persentase pengurangan derajat nyeridibanding kunjungan
sebelumnya dan jumlah obat analgesik yang harus
diminum. Pengurangan nyerisebesar 10-20% diklasifikasikan sebagai
perbaikan minimal. Pengurangan nyeri sebesar 30%
dinyatakan sebagai pengurangan sedang, dan perbaikan dalam
hal pengurangan nyeri diatas 50% dinyatakan sebagai pengurangan
yang signifikan.

30 Pengkajian Nyeri
 BAB 8
ESESMEN NYERI NEUROPATIK

8.1. Klasifikasi nyeri neuropatik

Nyeri neuropatik dapat berasal dari lesi di semua
jaringan somatosensorik, mulaidari ujung sarafbebas di
nosiseptor sampai dengan neuron kortikal di otak. Nyeri
neuropatidapat diklasifikasikan berdasar lokasi (sentral dan perifer),
etiologi, gejala, dan mekanisme. Nyeri neuropati perifer
dijumpaipada nyeri pasca herpes dan nyeri neuropati diabetika.
Nyeri neuropati sentralditemuipada nyeri pasca cedera medulla
spinalis dan nyeri sentral pasca stroke.

Tabel 4. Klasifikasi nyeri neuropatik

Klasifikasi Keterangan
Lokasi . Central (spinal, thalamus, korteks)
. Perifer (nervus, plexus, ganglion radix dorsalis,
dan radix spinalis)
Etiologi . Trauma
. Iskemia
. Inflamasi
. Neurotoxic
. Paraneoplastic
. Metabolik
. Defisiensi
Gejala dan tanda . Kualitas nyeri
. Gejala positif dan gejala negatif
Mekanisme . Discharge ektopik
. Hilangnya inhibisi
. Sensitisasi perifer
. Sensitisasi sentral

Pengkajian Nyeri 31
 Nyeri neuropatik dapat bersifat spontan atau
dibangkitkan. Gejala nyeri neuropatik dapat bersifat positif
(misalnya: paraestesia atau disestesia), dan dapat pula negatif
(hipestesia). Dokter harus mencurigai suatu kondisi nyeri
neuropatibila menjumpai penderita dengan keluhan
nyerisepertidibakar, kejutan listrik,ditusuk-tusuk, dan kesemutan.

Tabel 5. Definisi gejala nyeri neuropatik

Terminologi Definisi
Paraestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau dibangkitkan
Disestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan, baik
spontan atau dibangkitkan
Hipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap rangsang
sensorik (taktil maupun thermal)
Hiperestesia Meningkatnya sensitivitasterhadap rangsang
sensorik (taktil maupun thermal)
Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada rangsang sensorik
nyeri
Hiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada rangsang sensorik
nyeri
Allodinia Nyerimunculpada rangsang sensorik yang
seharusnya tidakmenimbulkan nyeri

Hipestesia sering dijumpai pada nyeri neuropatik

diabetika. Hiperalgesia dan allodinia seringkali dijumpai pada
nyeri pasca herpes. Paraestesiadandisestesiaseringdijumpaipada
nyeri pasca stroke.

8.2. Perangkat esesmen

Esesmen pasien yang diduga menderita nyeri
neuropatik ditujukan untukhal-hal berikut: (1) menentukan
apakahbenar suatu

32 Pengkajian Nyeri
nyeri neuropatik, (2) memastikan lokasi lesi saraf, (3)
menentukan kausa, (4) menentukan dampak nyeripada status
fungsional, dan (5) menentukan dampak nyeri pada kondisi
depresi, kecemasan, dan gangguan tidur. Tabel 6 memperlihatkan
perangkat esesmen untuk nyeri neuropatik yang paling umum
digunakan.

Tabel 6. Perangkat esesmen nyeri neuropatik

Pain ID
LANS DN4 NPQ
Detect Pai
n
Gejala
. Tertusuk, kesemutan X X X X X
. Kejutan listrik X X X X X
. Panas terbakar X X X X X
. Baal X X X X X
. Nyeridibangkitkan X X X X
dengan sentuhan ringan
. Nyeridibangkitkan X X
dengan dingin
Pemeriksaan fisik
. Allodinia pada gosokan X X
sikat X X
. Ambang rangsang nyeri
tusuk meningkat
LANS : Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sings
DN4 : Douleur Neuropathique 4 Questions
NPQ : Neuropathic Pain Questionnaire

Tabel diatas memperlihatkan ada 5 perangkat esesmen

nyeri neuropatik yang umum dikerjakan dalam praktek sehari-
hari. Dua esesmen diantaranya (LANS dan DN4) memasukkan
komponen pemeriksaan fisik. Perangkat esesmen ID pain
tampaknya merupakan perangkat esesmen yang paling sederhana
dan dapat diterapkan dalam praktek sehari-hari.

Pengkajian Nyeri 33
8.3. Konfirmasi diagnosis dan diagnosis penunjang
Nyeri yang munculpadadistribusi saraf (misalnya: radicular
atau dermatomal) dan nyeri yang terjadi pasca kerusakan saraf
(misalnya: hemiparaestesia pasca stroke, atau lesi allodinia pasca
herpes) harus dicurigaisebagai nyeri neuropatik. Padabeberapa
kasus (misalnya: herpetic neuralgia) tidak terlaludiperlukan tes
penunjang tambahan.
Pasiendengannyeriterbakardankesemutanpadasalahsatulengan
atau tungkai seringkali perlu menjalani pemeriksaan
neurofisiologi (ENMG/ Electro Neuro-Myo Grafi) untuk
mengkonfirmasi apakah nyeri berasal dari radikulopati saraf
spinal atau suatu neuropati jebakan (misalnya: Carpal Tunnel
Syndrome).
Pasien dengan dysestesia atau hipestesia pada ujung-
ujung ekstremitas (glove and stocking distribution) menunjukkan
suatu kondisi polineuropati. Pada beberapa kasus
penyebabnya jelas (misalnya: diabetes atau uremia), namun
padabeberapa kasus yang lain perlu dilakukan pelacakan
sistematis untuk penentuan kausa (infeksi, metabolik, sindroma
paraneoplastik, toksik). Esesmen nyeri harusdilakukan secara
berkala pada setiapkunjungan pasien untuk melihat
perkembangan terapidan pemantauan hasil pengobatan.

34 Pengkajian Nyeri
 BAB 9
ESESMEN ULANG DAN DOKUMENTASI
9.1. Esesmen ulang nyeri
Esesmen ulang merupakan proses re-esesmen dan juga
evaluasi terhadap keberhasilan tindakan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan (dokter, perawat, petugas kesehatan lain) untuk
mengatasi nyeri yang dirasakan pasien. Proses re-esesmen
inidilakukan pada setiappasien yang memilikikeluhan nyeripada
esesmen sebelumnya dan telah dilakukan tindakan untuk
mengatasi rasa nyeri tersebut. Frekwensi penilaian atau waktu
pelakasanaan reasesmen sangat tergantung padaderajat dan
intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Waktu pelaksanaan re-
esesmen dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

Tabel 7. Rekomendasi re-esesmen pasien nyeri

No Derajat/Intensitas Pelaksanaan re-esesmen

nyeripasien
1 Tidak Nyeri Dilakukan setiap 3 harisekali atau sewak-
tu-waktu jika kondisi pasien mengalami
(skala nyeri ) perubahan yang meningkatkan stimulus
terhadap timbulnya rasa nyeri.
2 Nyeri Ringan Dilakukan sekali setiap 24 jamsekali atau
pertama kali di evaluasi 3 0 menit
Skala Nyeri: 1 - 3 setelah pemberian anlgetik
3 Nyeri Sedang Dilakukan minimal sekali setiap shift jaga
atau bisadilakukan lebih dari satu kali jika
Skala Nyeri: 4 – 6 dirasa nyeri mengganggu aktivitas pasien.
Pertama kali setelah pemberian analgetik
harus dievaluasi pertama kalai setelah 1 5
menit.

Pengkajian Nyeri 35
4 Nyeri Berat Dilakukan minimal setiap 1 jamsekali atau
jika perlu dilakukan lebih dari satu kali.
Skala Nyeri: 7 - 10 Padapemberian analgetikharusdilakukan
evaluasi pertama kali setelah 15 menit.

9.2. Esesmen lanjutan nyeri

Esesmen lanjutan merupakan proses mencari informasi
yang diperlukan untuk memutuskan program penatalaksanaan
nyeri yang dirasakan pasien sesuai dengan derajat, intensitas,
lokasi maupun etiologi nyeri secara lebih spesifik. Esesmen
lanjutan dilakukan jika pada proses screening nyeri, esesmen
nyeri, esesmen ulang nyeri ditemukan data bahwa nyeri berlum
teratasidengan baik.
Esesmen lanjutan nyeri juda dilaksanakan
dengan mempertimbangkan keputusan medis terhadap perlunya
tindakan tertentu. Esesmen lanjutan nyeri dilakukan dengan
menggunakan beberapa alat pemeriksaan penunjang untuk
mendapatkan data yang lebih akurat.

9.3. Dokumentasi Esesmen Nyeri

Berikut ini contoh salah satu lembardokumentasi esesmen nyeri.

Lembar pengkajian nyeri

1. Nama :
2. No Rekam Medik :
3. Usia :
4. Jenis kelamin :
5. Alamat :
6. Durasi nyeri :

36 Pengkajian Nyeri
7. Seberapakah derajat nyeri anda saat ini? (berilingkaran)

8. Berapakah derajat nyeriyang terhebatselama 4

mingguterakhir? (berilingkaran)

9. Berapakah rerata derajat nyeri andadalam 4 minggu terakhir?

10. Deskripisikan nyeri anda (Pilih salah satu)

a. Nyeri persisten tanpa fluktuasi
b. Nyeri menyerang dengan periode bebas
nyeridiantaranya c. Nyeri persisten dengan serangan nyeri
hebat mendadak
d. Nyeri sedang menyerang dengan periode nyeri
ringan diantaranya
11. Apakah nyeri anda menjalar? YA/ TIDAK
12. Tandaidaerah nyeri anda

Pengkajian Nyeri 37
13. Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tandasilang
(X) pada kolom yang tersedia

Tidak Jarang Sangat

pernah sekali Jarang kadan Sering sering
(2) g (3 (4)
(0) (1) (5)
Ada rasa terbakar di
daerah nyeri
Ada rasa geli atau
tusukan jarum atau
kesemutan didaerah
nyeri
Tekanan ringan
dari selimut atau
baju
membangkitkan
nyeri
Ada serangan nyeri
mendadakseperti
tersengat listrik

38 Pengkajian Nyeri
Apakahpemberian
sensasidingan atau
hangat membangkit-
kan nyeri
Adakah rasa baal/
tebal pada area
nyeri
Apakah tekanan
ringan dengan jari
membangkitkan
nyeri

Nilai minimal 0 dan nilai maksimal 35, tambahkan skor 2 bila nyeri
menjalar Skor 0-12 : nyerimurninosiseptif
Skor 13-18 : meragukan adanya komponen nyeri neuropatik
Skor > 19 : jelasada komponen neuropatik
14. Adakah penyakit penyerta ?
15. Riwayat pengobatan sebelumnya ?
16. Kapan nyerianda memburuk? (pagi,siang, malam)
17. Hal-hal yang memprovokasi munculnya nyeri anda?
18. Seberapa besar pengobatan anda sebelumnya menolong anda?
19. Apakah mengganggutidur?
20. Adakah riwayat trauma sebelumnya ?

Kesimpulan
1. Nyeriakut / kronik
2. Derajat nyeri saat ini ringan/ sedang/ berat
3. Tipe nyerinosiseptif/ campuran/ neuropatik
4. Rencana tindaklanjut :

Pemeriksa (Nama terang dan paraf) ............................................

Tanggal...............................

Pengkajian Nyeri 39
 BAB 10
ESESMEN DAN TATALAKSANA NYERI
RASIONAL
DI ERA JKN

10.1. Perubahan paradigmapelayanan kesehatan

Pada tanggal 1 Januari 2014 terjadi perubahan yang
sangat besar dalam pola pembayaran pembiayaan kesehatan di
Indonesia. Pemberlakuan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
merubah pola pembiayaan secara signifikan. Pola pembayaran
yang pada awalnya berbasis fee for services menjadi prospektif
dalambentuk grouping dari Ina-CBG (Indonesia Case Based Group).
Risiko finansial yang pada pola pembayaran fee for services sangat
kecilbagipemberi pelayanan kesehatan menjadi relatif lebih
besarpada era JKN.
Pada era JKN diperlukan perubahan pola pandangbagi
pemberi pelayanan kesehatan dalam bentuk pengelolaan yang
lebih bijak, pemeriksaan penunjang yang sesuai indikasi, dan
pengobatan rasional yang berbasis Evidence Based Medicine (EBM).
Pilihan terapi farmaka berbasis pada EBM adalah mengedepankan
manfaat terapi yang sebesar-besarnya, risiko efek sampingyang
seminimal mungkin, dan biaya yang paling terjangkau.

10.2. Pengelolaan nyeriyang lebih rasional

Nyeri merupakan salah satu alasan pasien berobat ke
RS. Pasiendengan nyeri merupakan proporsi terbesar kunjungan
ke RS. Pengelolaanyang rasionaldiperlukan dalam hal penegakan
diagnosis dan pemberian terapi. Pengobatan yang rasional
dimulai dengan penegakan diagnosis yang tepat, memberikan
obat sesuai indikasi, dosis dan cara pemberian yang tepat,
penjelasan dalam bentuk informasi yang memadai,
kewaspadaan akan efek samping, dan

40 Pengkajian Nyeri
pemilihanobat yang cost efektif. Padakasus nyeri
penatalaksanaan yang rasional dimulaidengan esesmen yang baik.
Esesmen nyeri yang baikmeliputi 3 L, yaitu Listen, Look, dan Locate.
Listen pada esesmen nyeri adalah mendengarkan dan menggali
keluhan pasien dengan seksama. Look adalah melakukan
pemeriksaan fisik yang teliti. Locate adalah memastikan organ
penyebab nyeri (pain generator) berdasar pemeriksaan penunjang.
Nyeriadalahtandavitalkelimayang harusdinilaidandinilai ulang
secara berkala. Komponen listen dan look untuk kasus nyeri
pada umumnya akan mengambil 3 kesimpulan penting, yaitu:
nyeriakut atau kronik, nosiseptif/ neuropatik/ campuran,
danseberapa berat intensitas nyeri. Nyeri kronik memerlukan
pendekatan pengobatan yang sedikit berbeda dengan nyeriakut.
Nyeri neuropatikmemerlukan terapi farmaka yang berbeda
dengan nyeri nosiseptif. Intensitas nyeri berat memerlukan obat
yang berbeda dari nyeri intensitas ringan/ sedang. Bila
dicurigaipain generator berasaldari suatu organ tertentu (mis:
radiks sarafpadakasus nyeri punggung bawah), maka dapat
dilakukan tindakan pemeriksaan penunjang untukkonfirmasi
(locate).

10.3. Terapi farmaka berbasis Evidence Based Medicine

Pemilihan terapi farmaka nyeridalam kerangka Evidence
Based Medicine harus mempertimbangkan tiga aspek, yaitu :
manfaat, risiko efek samping, dan biaya. Manfaat suatu obat anti
nyeridalam memberikan efek analgesia ditunjukkan dalambesaran
NNT (Number Needed to Treat). Nilai NNT menggambarkan
berapa jumlahpasien yang harusditerapi untuk mendapatkan
pengurangan nyerilebih dari 50% pada seorang pasien. Nilai NNT 3
menunjukan bahwa diantara 3 orang yang mendapat terapiakan
ada 1 orang dengan pengurangan nyerilebih dari 50 persen.
Semakinkecil nilai NNT maka semakin baik. Nilai NNT yang baik
untuk suatuanalgetika adalah berkisar antara 2-5.

Pengkajian Nyeri 41
 Sebuah obat bagaikan pisau bermata dua yang memiliki
efek manfaat dan potensirisiko efek samping. Penilaian akan efek
samping obat diberikan dalam besaran NNH. Nilai NNH (Number
Needed to Harm) menggambarkan berapa jumlah pasien yang
harus terpapar dengan obat untuk munculnya efek samping pada
seorang pasien. Nilai NNH yang besar adalah semakin baik.
Sebuah obat memiliki NNH untuk mual 20 artinya diantara 20
pasien yang mengkonsumsi obat tersebut akan ada 1 pasien yang
mengalami efek samping mual.
Pemberian informasi yang memadaidan kewaspadaan akan
efek samping merupakan hallain yang harusdiperhatikan.
Pasiendengan nyerikronik akan meminumobat dalam jangka
panjang. Padapasien tersebut penyampaian informasi yang
memadai akan manfaat dan risiko pengobatan merupakan suatu
keharusan. Pemantauan akan efek samping perludilakukan secara
berkala.
Di era Jaminan Kesehatan Nasional biaya menjadi
aspek penting lain yang harusdipertimbangkan, sehingga
pemilihanobat akan didasarkan pada obat yang memiliki manfaat
terbesar, risiko terkecil, dan biaya paling terjangkau. Bila ada 2 obat
dengan manfaat yang sama, maka akan dipilihobat dengan harga
paling ekonomis. Pengobatan yang rasional di era JKN telah
dibantu oleh kehadiran Formularium Nasional yang dikembangkan
berbasis Evidence Based Medicine. Pengadaanobat dilakukan
dalamsebuahsistem e-catalog yang sangat transparan
danakuntabel.
Nyeri sebagai masalah utama di pelayanan kesehatan
perlu dikelola dengan rasional berbasis pendekatan Evidence
Based Medicine. Pengelolaan yang rasionaldiharapkan memberikan
luaran yang lebih baikbagipasien-pasien yang kita rawat.

42 Pengkajian Nyeri
 DAFTAR PUSTAKA

Bashir MSM, Khade A, Borkar P, et al, A Comparative Study

Between Different Rating Scales in Patients with
Osteoarthritis, Indian J Psychol Pharmacol, 57(2): 205-208
Bervik H, Borchgrevink PC, AllenSM< et al, 2008, Assessment of
Pain, British Journal of Anaesthesia, 101(1): 17-24
Chung IS, Sim WS, Kim CS, et al, 2001, Nurse’s Assessment
of Postoperative Pain: Can it be Alternative to Patient’s Self
Report?J Kor Med Sci, 16:784-8
Coll AM, Ameen JRM, Mead D, 2004, Postoperative Pain
Assessment Tools in Day Surgery: Literature Review, Journal
of Advanced Nursing, 46(2):124-133
GkotsiA, Petras D, SakalisV, et al, 2010, Pain Point System Scale
(PPS): A Method for Postoperative Pain Estimation in
Retrospective Studies, Journal of Pain Research, 5:503-510
Gregory J, Richardson C, 2014, The Use of Pain Assessment Tools
in Clinical Practice: A Pilot Survey, J Pain Relief, 3:140
HaugetA,StinsonJN, McGrath PJ,2010, Measurementof Self
Reported Pain Intensity in Childrens and Adolescents, J of
Psychosomatic Res, 68:329-336
Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, 2011, Pain Assessment in The
Patient Unable to Self Report: Position Statement with Clinical
Practice Recommendations, Pain Manag Nurs, 12(4)
Herr K, Coyne PJ, Manworren R, 2006, Pain Assessment in
the Non Verbal Patient: Position Statement with Clincal
Practice Recommendations, Pain Manag Nurs, 7(2)
Hawker GA, Main S, Kendreszka, T, et al, 2011, Measures of
Adult Pain,Arthritis Care and Research, 63(11)

Pengkajian Nyeri 43
Jones L, Othman M, Dowell T, et al, 2012, Pain Management
for Women in Labour: An Overview of Systematic Review,
Cochrane Database of Systematic Review, 3(4)
Mackintosh C, 2007, Assessment and Management of Patients
with Postoperative Pain, Nursing Standard, 22:5:49-55
Stites M, 2013, Observational Pain Scales in Critically Ill Adults,
Citical Care Nurse, 33(3)
Thomas SH, 2013, Management of Pain in the Emergency
Department, Emerg Med, 53:11
Tomlinson D, Baeyer CL, Stinson JN, Sung L, 2010, A
Systematic Review of Faces Scales for The Self Reported of Pain
Intensity in Children, Pediatrics, 126(5)
Walden M, Gibbins S, 2008, Pain Assessment and
Management Guideline, National Association of Neonatal
Nurses

44 Pengkajian Nyeri
 LAMPIRAN

Pengkajian Nyeri 45
46 Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri 47
48 Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri 49
50 Pengkajian Nyeri
Pengkajian Nyeri 51
52 Pengkajian Nyeri
 INDEKS
A O
Analgesia 16, 19, 24, 25, Onset 10, 13
41 Allodinia 6, 32, 33, 34 Observasi 18
B Oral 12
Behavioral Pain Scale 23 P
C Pain Detect 33
Critical Pain Scale 22
D Q
Disabilitas Questionaire 28, 29
E R
Evoked pain Rasional iv, 40, 41, 42
H T
Handicap Time
K Transmisi 3
Kuesioner V
L VAS 10, 16, 17
LANS 34 W
M Wong Baker 16, 24
Maladaptif vii, 2
Modulasi 3
N
Nosiseptif 1, 2, 3, 5, 10,
40, 42
Numeric Pain Scale 15, 18,
24, 25

Pengkajian Nyeri 53
54 Pengkajian
Nyeri