INFORMED CONSENT

No. dokumen :
No. Revisi :

SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Marsamido P. Adadikam, AMK

PAGAI NIP. 19860302 201004 1 001

Kegiatan mendapatkan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga

Pengertian terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien.
Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah pelaksanaan informed
Tujuan consent untuk mendapatkan informasi yang jelas mengenai manfaat dan resiko
tindakan medis yang dilakukan.

Kebijakan

1.Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

1. Referensi 3. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan

Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan

Pasien
1. APD (Masker, sarung tangan, dan lainnya)
2. Alat dan bahan
2. Pulpen
1. Petugas menghadirkan keluarga dan atau pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter
2. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluaga secara detail
3. Prosedur dan mudah dimengerti tentang:
 tujuan dan prospek keberhasilan;
 tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
 risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;

1
  alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya;
 prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan
 diagnosis
dan mengisi keterangan di formulir
3. Berikan kesempatan pada keluarga atau pasien untuk bertanya hingga
merasa jelas dan berunding
4. Persilahkan keluarga/pasien beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan/penolakan medis
5. Sampaikan terima kasih kepada pasien / keluarga dan melanjutkan
penanganan pasien

Hadirkan
pasien/keluarga

Beri penjelasan kepada pasien/keluarga dan

isi formulir

4. Bagan Alir Beri kesempatan bertanya dan

berunding

Persilakan pasien/keluarga mengisi formulir

Lanjutkan penanganan pasien

5. Hal yang
Pastikan pasien dan atau keluarga paham terhadap penjelasan petugas
diperhatikan

1. UGD

6. Unit terkait 2. VK

3. Rawat Jalan

2
7. Dokumen terkait

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Daftar
Tgl. Mulai :

Tilik Berlaku

Halaman :1/3

No Kegiatan Ya Tidak TB
1

4
5

Pelaksana/ Auditor

(................................................)