INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 440/ /SOP/UKP/2023

No.Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 25-01-2023
Halaman : 1/2
Rizka,SKM.MKM
PUSKESMAS ULIM
NIP.198306052010032002

1. Pengertian Kegiatan mendapatkan persetujuan yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan langkah-langkah
pelaksanaan informed consent untuk mendapatkan informasi
yang jelas rnengenai manfaat dan resiko tindakan medis yang

dilakukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ulim No: 440/ 031 / 1010302/2023 Tentang
Pelayanan Klinis di Puskesmas Ulim
4. Referensi 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
5. Prosedur/
1. Petugas menghadirkan keluarga dan atau pasien di tempat yang
langkah-
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter
langkah
2. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga
secara detail dan mudah dimengerti tentang :
 Tujuan dan prospek keberhasilan
 Tata cara tindakan medis yang akan dilakukan
 Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Alternative tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-
riskonya
 Prognosis penyakit bila tindakan dilakukan
 Diagnosis dan mengisi keterangan di formulir
3. Berikan kesempatan pada keluarga atau pasien untuk bertanya
hingga merasa jelas
 4. Persilahkan keluarga/pasien beserta saksi untuk mengisi dan
menanda tangani formulir persetujuan/penolakan medis
5. Sampaikan terima kasih kepada pasien,keluarga dan
melanjutkan penanganan pasien

6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang Pastikan pasien dan atau keluarga paham terhadap penjelasan
perlu petugas

diperhatikan

8. Unit Terkait a. Ruang pemeriksaan Umum

b. Ruang kesehatan gigi dan mulut
c. Ruang Laboratorium
d. Ruang KIA-KB
e. UGD
9. Dokumen Lembar Informed Concent
Terkait
10. Rekaman
Historis Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Perubahan