INFORMED CONSENT

No. Dokumen : C.III.SOP.031

No. Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 30-03-2023

Halaman : 1/2

UPT Puskesmas
Kristuti Catur S,S.Tr.Keb,Bdn
Mojogedang I NIP. 197002201993022002

1.Pengertian SOP informed consent/Informasi tindakan medis adalah langkah-

langkah pemberian informasi kepada pasien dan/atau keluarga pasien
mengenai tindakan medis/pengobatan berisiko yang akan dilakukan,
alasan dan konsekuensi dari tindakan medis/pengobatan yang akan
dilakukan sebelum pasien/keluarga memberikan persetujuan atau
penolakan. Informasi yang diberikan termasuk resiko jika menolak
tindakan medis/pengobatan.
2.Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan Langkah-langkah untuk
melakukan Informed consent.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mojogedang I nomor 449.1/
057 Tahun 2023 tentang Pelayanan Klinis UPT Puskesmas
Mojogedang I.
4.Referensi a. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07 /MENKES / 1186 /
2022 Tentang Panduan Praktik klinis bagi dokter di Fasyankes
pertama.
c. Pedoman Layanan Klinis.
5.Prosedur 1. Petugas menyiapkan blangko informed consent.
2. Petugas menyapa pasien/keluarga.
3. Petugas memberikan informasi tentang diagnosis dan kondisi yang
dialami pasien.
4. Petugas menjelaskan tata cara dan prognosis tindakan medis /
pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien.
5. Petugas menjelaskan tujuan/alasan tindakan medis/pengobatan
dilakukan
6. Petugas menjelaskan risiko/komplikasi dari tindakan
medis/pengobatan yang akan dilakukan.
7. Petugas menjelaskan konsekuensi apabila pasien/keluarga
menolak tindakan medis/pengobatan yang akan dilakukan.
8. Petugas menjelaskan alternatif tindakan apabila pasien/keluarga
tidak menyetujui tindakan medis/pengobatan.
9. Petugas meminta pasien dan/atau keluarga pasien menandatangani
blangko informed consent.
10. Petugas melaksanakan tindakan medis/pengobatan sesuai dengan
rencana asuhan jika pasien/keluarga menyetujui.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan informed consent
6.Diagram Alir
7.Unit Terkait a. Ruang pemeriksaan umum
b. Ruang Tindakan
c. Ruang persalinan
d. Ruang pendaftaran
e. Ruang UGD
8.Dokumen Terkait Rekam medis
9.Rekaman Histori No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan
1. Nomor SOP Menjadi nomor SOP yang 30-03-2023
sekarang
2. Nama Kepala Nama Kepala Puskesmas 30-03-2023
 Puskesmas dihilangkan
3. Dasar SK Kepala Puskesmas 30-03-2023
kebijakan nomor 449.1/057 Tahun
2023 tentang Pelayanan
Klinis
4. Referensi a. Peraturan Menteri 30-03-2023
Kesehatan RI Nomor
43 Tahun 2019
Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
b. Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor :
HK.01.07 /MENKES /
1186 / 2022 Tentang
Panduan Praktik klinis
bagi dokter di
Fasyankes pertama.
c. Pedoman Layanan
Klinis