PENOLAKAN RUJUKAN

No Dokumen : /SOP/UKPP/2022
No Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 1 September 2022
Halaman :1/2

UPT PUSKESMAS Dr. SUDARMAJI

NGULANKULON NIP.19670108 200604 1 004

1. Pengertian Penolakan rujukan adalah Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak
rujukan yang akan dilakukan terhadap dirinya sesudah memperoleh informasi
yang jelas dari petugas tentang penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan penolakan rujukan yang dilakukan terhadap
pasien, dengan tujuan,
1. Menjamin Hak Pasien yang akan dilakukan terhadap dirinya
2. Pasien menerima segala resiko dari penolakan sehingga tidak terjadi
penuntutan di kemudian hari
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngulankulon nomer 001/SK/UKP/2022
Tentang Pedoman Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang di UPT
Puskesmas Ngulankulon
4. Referensi 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor

HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang
Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama

5. Prosedur A. ALAT DAN BAHAN

1. Formulir penolakan rujukan
2. Alat tulis
3. Rekam

B. PROSEDUR
1. Petuga melakukan Edukasi kepada pasien dan keluarga bahwa bahwa
pasien memerlukan rujukan
2. Petugas menjelaskan kepada pasien alas an pasien memerlukan rujukan
dan juga hak pasien untuk bisa menolak rujukan
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
5. Petugas menyiapkan formulir penolakan rujukan.
 6. Petugas menjelaskan isi dari formulir tersebut.
7. Petugas mengisi formulir dan mempersilahkan pasien atau
keluarganya untuk menandatangani formulir.
8. Petugas dan saksi menandatangani formulir penolakan rujukan.
6. Diagram Alir
Pasien datang

Petugas memberitahu kepada Pasien dan

bahwa pasien memerlukan rujukan

Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga

tentang hak pasien untuk bisa menolak

Petugas memberitahukan pasien atau

keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka.

Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut

Petugas menyiapkan formulir penolakan rujukan

dan mengisi formulir tersebut

Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya

untuk menandatangani formulir tersebut

Petugas menandatangani formular informed consent.

7. Unit terkait Poli Umum, Poli Lansia, Poli Gigi, Poli MTBS, Poli KIA, Poli KB
 Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai
diberlakukan
1. Penomoran : 1 September 2022
/SOP/UKP/2018 /SOP/UKP/2022
2. Kebijakan :
Puskesmas Ngulankulon Keputusan Kepala UPT 1 September 2022
Nomor 002/SK/UKP/2018 Puskesmas Ngulankulon Nomor
Tentang Pedoman Upaya 001/SK/UKP/2022 Tentang
Kesehatan Perseorangan Pedoman Upaya Kesehatan
Perseorangan dan Penunjang di
UPT Puskesmas Ngulankulon
3. Referensi : 1. Keputusan Menteri Kesehatan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 1 September 2022
Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022
Hk.02.02/Menkes/514/2015 tentang Panduan Praktek
Tentang Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Pertama
2. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/1936/2022
tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022
tentang Panduan Praktek
Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
ertama

5. Diagram Alir :
Tidak ada Tertuang di SOP 1 September 2022
6. Unit terkait :
Tidak tercantum Rawat Inap Ditambahkan Rawat Inap dan 1 September 2022
dan Persalinan persalinan