NO 010/SK/PPN/2023

REVISI KE 00

BERLAKU TGL 1 Agustus 2023

SURAT KEPUTUSAN
TIM PELAKSANA PMT
(PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN)

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT. 19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Trenggalek Kode Pos 66371
Telp. (0355) 7983998 Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS NGULANKULON
RT.19, RW.05 Desa Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 7983998
Email : puskesmasngulankulon@yahoo.co.id
TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 010 / SK / PPN / 2023
TENTANG
TIM PELAKSANA PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN)

KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas dalam menjalankan fungsinya sebagai Pelayanan

Promotif dan prevetif memerlukan suatu kerjasama dengan lintas
program dan lintas sektor;
b. bahwa kegiatan Pemberian Makanan Tambahan berkolaborasi dengan
jaringan pelayanan dan jejaring puskesmas;
c. bahwa Pemberian Makanan Tambahan merupakan salah satu
Indikator di Standar Pelayanan Minimal dan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) yang memerlukan evaluasi secara berkala;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, b
dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Pelaksana Pmt (Pemberian Makanan Tambahan) di Puskesmas
Ngulankulon.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
224, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587 )
Sebagaimana Telah Diubah Beberapa Kali Terakhir Dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 Tentang Perubahan Kedua Atas Undang
– Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679 );
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2005
Tentang Pedoman Penyusunan Dan Penerapan Pedoman Pelayanan
Minimal;
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021 tentang Percepatan
 Penurunan Stunting;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RB Nomer 17
Tahun 2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survey Kepuasan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2021
Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 34 Tahun 2022 Tentang Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Laboratorium Kesehatan, UTD,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/Menkes/165/2023 Tentang Standar Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
12. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun 2012 Tentang
Organisasi Dan Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat Sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan(Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 50).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Tim Pelaksana PMT (Pemberian Makan Tambahan) terdiri dari
Koordinator Program dari Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan mulai tanggal 1 September 2023;
KEDUA : Tim Pelaksana PMT (Pemberian Makan Tambahan) dan uraian tugasnya
sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM KESATU dipergunakan sebagai
acuan pelaksanaan kegiatan Pemberian Makanan Tambahan bagi balita
dengan gizi kurang dan ibu hamil KEK sebagaimana lampiran yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 1 Agustus 2023
Plt. KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. Ika Fibrin Fauziah

Penata Tingkat I
NIP. 19860219 201903 2 2003

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : / SK / UKM / 2023
TENTANG
TIM PELAKSANA PMT (PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN)
 SUSUNAN TIM PELAKSANA PMT (PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN)

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1. Dr. Ika Fibrin Fauziah Pembina Tim PMT a. Perencanaan dan Pengembangan
Kebijakan
b. Pendidikan dan informasi
c. Kolaborasi dengan pihak terkait
d. Monitoring dan Evaluasi Kegiatan
e. Memberikan pelayanan Intervensi
Sensitif dan Spesifik

2. Sophia Nur Hasanah, PJ Putri Dayu Santika a. Mengembangkan rencana

S.ST strategis yang komprehensif untuk
Pemberian Makanan Tambahan
bagi balita dan Ibu Hamil KEK
b. Koordinasi dan kolaborasi dengan
pihak terkait
c. Menyusun laporan berkala tentang
progres dan hasil dari upaya
penurunan stunting kepada Kepala
Puskesmas
d. Memberikan pelayanan Intervensi
Sensitif dan Spesifik

3. Ida Sri Haryanti, Ketua Tim PMT a. Memimpin Tim PMT Puskesmas
A.Md Gz b. Memberikan pelayanan Intervensi
Sensitif dan Spesifik

4. Fadilla Ayu Sanputri Sekretaris Tim PMT a. Membantu Tugas ketua Tim untuk
menyiapkan Pelaksanaan
b. Memberikan pelayanan Intervensi
Sensitif dan Spesifik
5. a. Fadilla Ayu Anggota Tim PMT a. Koordinasi Penggerakan
Sanputri, S.ST Lapangan
b. Joko Endik P., b. Koordinatosi data
A.Md Kep c. Membuat Laporan Hasil Kegiatan
c. Ratih Dwi
Jayanti, A.Md
Keb
d. Erna Yuniawati,
A.Md Kep
e. Titik Indayani,
A.Md Keb
f. Siti Nafingah,
A.Md Kep
g. Suprihatin, A.Md
Keb
h. Atik Deviana,
A.Md Kep
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS
i. Dewi Rif’atin,
A.Md Keb
6. Kader Posyandu Anggota Tim PMT a. Distribusi PMT
b. Pemantauan PMT
c. Monitoring dan Evaluasi PMT
7. Yana Rantika Penyedia Bahan Menyediakan bahan makanan yang
Makanan akan dibuat PMT

Plt. KEPALA PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. IKA FIBRIN FAUZIAH

Penata Tingkat I
NIP. 19860219 201903 2 2003