PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : /1010302/2023

Yang bertanda tangan dibawah inimenerangkan bahwa :

I B U
Nama : KHAIRIAH
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Sambongan Baro Kec. Ulim
Kab.Pidie jaya

AYAH
Nama : BAIHAKI
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampong sambongan Baro Kec. Ulim
Kab.Pidie jaya

Benar Ibu yang tersebut namanya di atas telah melahirkan anak Perempuan yang kelima (5)
pada Tanggal 03 April 2022 di Kec. Ulim yang diberi Nama :

= KHALISA NURHUMAIRA =

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di

pergunakan seperlunya.

Ulim, 03 Januari 2023

Bidan Yang Menerangkan

Wardiah.Amd,Keb
NIP.19681231 199001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : /1010302/2023

Yang bertanda tangan dibawah inimenerangkan bahwa :

I B U
Nama : ERLINAWATI
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : MRT
Alamat : Gampong Meunasah Mesjid Kec. Ulim
Kab.Pidie jaya

AYAH
Nama : SAFWADI
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Gampong Meunasah Mesjid Kec. Ulim
Kab. Pidie jaya

Benar Ibu yang tersebut namanya di atas telah melahirkan anak Laki-Laki yang kelima (5)
pada Tanggal 13 Januari April 2015 di Kec. Ulim yang diberi Nama :

= MUHAMMAD FAJAR =

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di

pergunakan seperlunya.

Ulim, 02 September 2023

Bidan Yang Menerangkan

Misrawati, S. Keb
NIP. 19871119 201705 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : /1010302/2022

Yang bertanda tangan dibawah inimenerangkan bahwa :

I B U
Nama : RAUZATUL HAY
AT
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Siblahcoh Kec. UlimKab. Pidie jaya

AYAH
Nama : LUKMAN HAKIM
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gampong Siblahcoh Kec. UlimKab. Pidie jaya

Benar Ibu yang tersebut namanya di atas telah melahirkan anak Laki-laki yang pertama (2)
pada Tanggal 21 Agustus 2021 di Kec. Ulim yang diberi Nama :

= HAFIZ IRSYAT =

Demikianlah surat keterangan ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di

pergunakan seperlunya.

Ulim, 03 Januari 2023

Bidan Yang Menerangkan

Wardiah.Amd,Keb
NIP.19681231 199001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS ULIM
Alamat : Jl.T. Maharaja Said Mansur No. 3 Keude Ulim Kode Pos 24187
Hp. 085260643399 Email: puskesmas.ulim@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : / 1010302 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

I B U
Nama : ASRI YANTI MOHD DIAN
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Balee Ulim Kec. Ulim Kab.Pidie jaya

AYAH
Nama : MUSLIADI
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Balee Ulim Kec. Ulim Kab.Pidie jaya

Benar Ibu yang tersebut Namanya di atas telah melahirkan anak Perempuan yang ke tiga (3)
pada Tanggal 08 Mei 2018 di Kec. Ulim yang diberi Nama :

= SITI SARAH =

Demikianlah Surat Keterangan Kelahiran ini di perbuat dengan sebenarnya agar dapat di
pergunakan seperlunya.

Ulim, 13 Maret 2023

Bidan Yang Menerangkan

Novina, Amd. Keb

NIP. 19830913 201705 2 003